TAVI : faut-il interrompre ou continuer les anticoagulants en pré-opératoire ?

L’une des dernières études de non-infériorité n’a pas encore permis d’obtenir une stratégie définitive de poursuite ou d’arrêt des anticoagulants oraux dans la gestion péri-interventionnelle d’un TAVI sur rétrécissement aortique. Mais les espoirs sont permis.

Les patients adressés pour TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation, ou implantation de valve aortique par voie percutanée) sont, dans 1/3 des cas, sous anticoagulant oral (AO) compte tenu de pathologies concomitantes, comme une fibrillation atriale (FA). Cependant, il n’existe aucune stratégie d’anticoagulation bien codifiée en pré-TAVI, bien que les recommandations préconisent de les interrompre chez les patients en FA.

L’étude POPular PAUSE TAVI a ainsi été mise en place dans le but de comparer l'interruption de l'anticoagulation orale pendant le TAVI, qui permet une diminution du risque de saignement, et sa poursuite, qui va, elle, diminuer le risque de thromboembolie. L’objectif principal étant d’identifier la stratégie optimale permettant d’équilibrer ces 2 risques.

Une étude de non-infériorité internationale 

Cette étude de non-infériorité, internationale, randomisée, contrôlée et ouverte, a inclus 858 patients, sur 22 centres européens, qui devaient bénéficier d’un TAVI et étaient sous AO (AVK ou AOD). Parmi eux, 65% étaient des hommes, avec un âge moyen 81 ans et un score CHA2DS2-VASC moyen de 4,5. Les patients ont été randomisés au hasard dans un rapport 1:1. Dans l’un, l’AO était poursuivi (431 patients) et dans l’autre interrompu (groupe témoin avec 427 patients) en péri-opératoire.

Les patients à haut risque cardio-embolique (porteurs de prothèse valvulaire mécanique, de thrombus intra-cardiaque, de maladie thrombo-embolique veineuse < 3 mois, d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’accident vasculaire cérébral (AVC) avec fibrillation atriale de moins 6 mois étaient exclus.

Leurs principaux antécédents  étaient une FA (plus de 95%), un AVC ischémique (10%) et une insuffisance rénale chronique (50%). Parmi eux, 82% étaient sous AOD et 18% sous AVK.  Pour 12% d’entre eux, il était retrouvé un traitement antiagrégant plaquettaire. L’arrêt des AO étaient programmé entre 5 et 2 jours avant l’intervention selon le type d’anticoagulant et la fonction rénale, sans aucun relai. Leur reprise était prévue à partir du lendemain de la procédure.

Près de 99% des procédures ont été réalisées par voie fémorale, avec anticoagulation curative per-procédure par bolus d’HNF IV et réversion par protamine.

Une absence de non-infériorité

Le résultat principal était un composite de décès de cause cardiovasculaire, d'accident vasculaire cérébral de toute cause, d'infarctus du myocarde, de complications vasculaires majeures ou d'hémorragie majeure dans les 30 jours suivant le TAVI.

Un événement majeur est survenu chez 71 patients (16,5 %) dans le groupe de poursuite de l’AO et chez 63 (14,8 %) dans le groupe d'interruption. Des événements thromboemboliques sont survenus chez 38 patients (8,8 %) dans le groupe de continuation et chez 35 (8,2 %) dans le groupe d'arrêt. Des saignements sont survenus chez 134 patients (31,1 %) dans le groupe de poursuite de l’AO et chez 91 (21,3 %) dans le groupe d’interruption. Le critère hémorragique était donc plus important lorsque l’AO était maintenu.

Il apparait donc que la poursuite de l’anticoagulation n’a pas montré de non-infériorité en comparaison de l’arrêt des anticoagulants en pré-TAVI. Et même si cette information est importante, d’autres études sont nécessaires pour déterminer la meilleure stratégie.