Cancer du poumon : introduction de la catégorie "marges incertaines" après chirurgie ?

L’introduction des marges de résection « incertaines » après chirurgie du cancer du poumon, qui semble parfois s’assimiler à du R0 à la baisse ou à du R1 à la hausse, est une proposition pour la 9^ème classification TNM à venir de l’IASLC

L’objectif de la chirurgie d’exérèse est de retirer complètement le cancer ainsi que son potentiel envahissement ganglionnaire, ou envahissement aux organes adjacents. Il est donc important, pour orienter le traitement adjuvant, de caractériser de façon optimale l’extension initiale.

La classification traditionnelle des marges de résection différencie le R0 (résection complète), du R1 (résection incomplète microscopique, visualisée en anatomopathologie sur les berges de la pièce opératoire), du R2 (résection incomplète macroscopique connue en général du chirurgien qui laisse de la tumeur en place non résecable). Dans le cancer du poumon, il existe une 4^ème catégorie pour caractériser les marges de résection : c’est le R(un) pour marges incertaines (« uncertain » en anglais).

La notion de marges incertaines R(un) se traduit avec une survie globale entre celle du groupe R0 et du groupe R1

Les auteurs rapportent, suite à un travail de bibliographie minutieux, que la survie globale des patients répertoriés dans la classe R(un) ont une survie globale intermédiaire entre celle des patients de la classe R0, et celle des patients de la classe R1-R2, dans toutes les études où cette comparaison était possible, sauf 2 études (différence n’était pas significative avec les R0).

La définition de R(un) est ici rappelée

La notion de R(un) comprend plusieurs entités qui toutes considèrent que la stadification est potentiellement erronée : 1. lorsque l’évaluation ganglionnaire n’est pas complète ni optimale. Il est en effet recommandé d’avoir accès à des ganglions dans au moins 6 zones ganglionnaires différentes, lorsque moins de zones sont concernées, il est incertain d’évaluer les marges de résection sereinement ; 2.lorsque le stade d’atteinte ganglionnaire est déterminé sur le ganglion qui entraine à la hausse la stadification, et non sur l’atteinte ganglionnaire la plus distante de la lésion primitive ; 3.Lorsque l’atteinte est au contact des berges et qu’il s’agit d’un carcinome in situ (et non invasif), le rechutes sont rares dans cette catégorie de carcinomes ; 4.enfin lorsque la cytoponction pleurale revient positive avec présence de cellules malignes, le prélèvement pleural n’est pas systématiquement fait en routine.

Pour conclure, cette notion de marges « incertaines » regroupe une 4^ème catégorie de patients, catégorie non utilisée en routine.  Il restera à définir les conséquences thérapeutiques du R(un) qui semble parfois s’assimiler à du R0 à la baisse ou à du R1 à la hausse. La nouvelle classification de l’IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) prépare la 9^ème classification avec de nouvelles nuances anatomopathologiques, et possiblement de nouvelles nuances thérapeutiques.

Biblio :

The International Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the Classification of Residual Tumor After Resection for the Forthcoming (Ninth) Edition of the TNM Classification of Lung Cancer. Frank C. Detterbeck et al.