Détresse respiratoire aiguë et ECMO-VV : position dorsale ou position ventrale ?

La réussite du sevrage d’une ECMO-VV est identique que le patient atteint de SDRA soit en décubitus ventral ou en décubitus dorsal.

L’ECMO-VV, ou assistance extracorporelle veino-veineuse, permet une épuration du gaz carbonique et une oxygénation du sang par une membrane extracorporelle chez les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

La mise sous décubitus ventral, largement utilisée pendant la pandémie COVID-19, est connue pour améliorer l’état des patients en SDRA. Mais le décubitus ventral est-il supérieur au décubitus dorsal chez les patients recevant une oxygénation par membrane extracorporelle veino-veineuse (ECMO-VV) pour un SDRA sévère ? C’est la question que s’est posée l’équipe française du Pr Matthieu Schmidt.

Le but de l’essai randomisé multicentrique PRONECMO réalisé par cette équipe est de confirmer ou d’infirmer que le positionnement en décubitus ventral par rapport au positionnement en décubitus dorsal réduit le délai de réussite du sevrage de l'ECMO chez les patients atteints d'un SDRA grave et bénéficiant d'une ECMO-VV.

Un recrutement de 170 patients en SDRA sous ECMO-VV

Les 170 patients recrutés étaient atteints pour la plupart de COVID-19 et bénéficiaient d’une ECMO-VV. Ces patients en SDRA sévère devaient être traités par ce type de ventilation depuis moins de 48 heures et provenaient de 14 unités de soins intensifs (USI) en France entre le 3 mars 2021 et le 7 décembre 2021.

Parmi eux, 60 étaient des femmes, l’âge médian était de 51 ans (18 à 75 ans), la compliance médiane du système respiratoire était de 15,0 mL/cm H2O, 159 patients (94%) présentaient un SDRA lié au COVID-19 et 164 (96%) étaient en position couchée sur le ventre avant le début de l'ECMO.

Ces 170 patients ont été répartis en 2 groupes (ratio 1:1) : l’un en décubitus ventral (n=86 avec au moins 4 séances de 16 heures) et l’autre en décubitus dorsal (n =84). Le critère principal était le délai de réussite du sevrage de l'ECMO dans les 60 jours suivant la randomisation. L’échec du sevrage de l’ECMO a été défini comme la nécessité d’une seconde ECMO, d’une transplantation pulmonaire ou la survenue d’un décès dans les 30 jours suivant l’arrêt de l’ECMO. Les critères secondaires comprenaient les jours sans ECMO et sans ventilation mécanique, la durée de séjour en USI et à l'hôpital, les lésions dues à la pression cutanée, les événements indésirables graves et la mortalité toutes causes confondues lors du suivi à 90 jours.

Un taux de sevrage réussi identique les 2 groupes

Parmi ces patients, 38 (44 %) des 86 patients en décubitus ventral ont bénéficié d’un sevrage réussi de la ventilation au 60^ème jour, contre 37 (44 %) des 84 patients en décubitus dorsal. La différence est donc non significative.

Dans les 90 jours après le sevrage, aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne la durée de l'ECMO (28 contre 32 jours), la durée du séjour en USI ou la mortalité (51 % contre 48 %). Aucun événement indésirable grave n'a été signalé pendant la procédure en position couchée.

Cette étude montre que chez les patients atteints d'un SDRA sévère soumis à une ECMO-VV, le positionnement en décubitus ventral n'a donc pas réduit le temps nécessaire à la réussite du sevrage de l'ECMO par rapport au positionnement en décubitus dorsal.