Recommandations européennes pour la prise en charge de la GVH pulmonaire chronique : intérêt d’un diagnostic précoce!

La prise en charge de la GVH pulmonaire chronique (i.e. bronchiolite oblitérante après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques) a fait l’objet d’un travail visant à établir des guidelines pour sa prise ne charge mais aucun consensus solide n’a pu être réalisé. Il persiste encore un grand nombre de question sur le traitement de la bronchiolite oblitérante post- greffe. D’après un entretien avec Anne BERGERON.

Un article, paru dans l’European Respiratory Journal, en mars 2024, a fait le point sur  la prise en charge de la GVH pulmonaire chronique en tentant de mettre au point des guidelines. Bien que des données suggèrent que d’autres formes d’atteinte pulmonaire puisse aussi être le témoin d’une  GVH pulmonaire chronique,  seule la bronchiolite oblitérante a été envisagée dans ces guidelines Huit questions PICO (patient, intervention, comparaison, résultats) ont été formulées mais l’accord entre les intervenants a été long et difficile à trouver, compte-tenu du faible nombre d’études ayant un haut niveau de preuve  existant sur le sujet. Alors que l’arsenal thérapeutique de la GVH chronique augmente depuis quelques années, la corticothérapie systémique reste la première ligne,. Ce traitement est pourtant discuté dans la bronchiolite oblitérante,ccar il est peu efficace et majore le risque infectieux. Les auteurs de ce travail ont donc effectué une revue systématique de la littérature afin de tenter de résoudre le problème du choix d’un traitement plutôt que d’un autre.

Des guidelines brumeuses

Le professeur Anne BERGERON, chef du service de pneumologie des Hôpitaux Universitaires de Genève, et co-auteure de ce travail,  rappelle qu’il n’existe que deux essais randomisés sur le sujet. Un premier essai est français et proposait l’utilisation du Symbicort en traitement quotidien, ce qui permettait d’améliorer significativement le VEMS sans augmenter le traitement immunosuppresseur systémique et le second essai, asiatique, proposait d’observer l’effet de l’azithromycine à des GVH pulmonaires tardives, sans effet. CAnne BERGERON souligne que la littérature américaine a proposé le protocole FAM, associant fluticasone, azithromycine et montelukast, qui permet de limiter la corticothérapie. Les auteurs ont réalisé un essai pilote, multicentrique , avec un seul bras qui a confirmé le possibilité de ne pas administrer de fortes doses de corticoïdes mais n’a pas montré d’amélioration significative  de la fonction pulmonaire. Elle précise que, quel que soit le traitement mis en place,  on observe le plus souvent un déclin rapide puis une stabilisation de la fonction respiratoire à un degré plus ou moins sévère chez ces patients. La transplantation pulmonaire Globalement, ce travail a montré l’impossibilité de définir des recommandations précises mais s’est attaché à rendre attentif à la toxicité des différents traitements proposés et à leur balance bénéfice-risque.

La vraie problématique est la précocité du diagnostic

Anne BERGERON souligne la difficulté qu’il y a eu à définir les PICO, ceux-ci faisant référence « au meilleur traitement immunosuppresseur conventionnel » qui n’est pas défini de façon consensuelle.  Par ailleurs, le rythme de l’exploration de la fonction pulmonaire et  de l’imagerie par tomodensitométrie reposent principalement sur l’avis d’experts. Pour elle, aucun algorithme de traitement n’est aujourd’hui fiable, tant il persiste des interrogations. Il ressort que les points à ne pas négliger sont la réadaptation respiratoire et les vaccinations. La vraie problématique reste  la réflexion sur la façon de réaliser un diagnostic le plus précoce possible de bronchiolite oblitérante, les critères diagnostics étant trop tardifs et la découverte se fait alors que la bronchiolite oblitérante est  déjà fixée. Anne BERGERON explique que le traitement doit reposer sur des critères diagnostiques différents de ceux d’aujourd’hui et qu’il ne faut pas résumer la GHVH pulmonaire chronique à la seule bronchiolite oblitérante , alors qu’il existe également des pathologies interstitielles, pour lesquelles la question de la prise en charge se pose de la même manière.

En conclusion, il n’existe pas, à ce jour, de réel consensus permettant d’établir des recommandations sur la prise en charge de la GVH pulmonaire chronique. La collaboration entre pneumologues et hématologues permet actuellement de suivre ces patients sur la base des connaissances dans les 2 domaines de spécialité (troubles ventilatoires obstructifs et GVH chronique extra thoracique) et leur bon sens, en attendant de définir des critères diagnostiques plus précoces permettent de les traiter plus spécifiquement et on espère plus efficacement.