CBNPC : le futur du testing moléculaire en Europe

Le future du testing moléculaire dans le cancer bronchique non à petites cellules en Europe a été contencieusement décrit dans une revue du Lancet Regional Health.

La prise en charge du cancer du poumon connait des changements importants depuis l’arrivée des thérapies ciblées puis de l’immunothérapie. Le développement des thérapies ciblées ne cesse de s’accroitre, en parallèle de l’émergence des biomarqueurs prédictifs de réponses aux traitements dans cette pathologie.

Les auteurs de cet article rappellent les thérapies ciblées autorisées en Europe par l’EMA (European Medicines Agency) ainsi que les essais cliniques en cours avec thérapies ciblées dans le cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC).

Les testings moléculaires actuels et futurs dans le CBNPC ne cessent de s’accroitre

L’EMA recommande de tester pour un patient atteint d’un cancer du poumon non-épidermoïde non à petites cellule la présence des altérations suivantes au stade métastatique : mutation de EGFR, KRAS (G12C), BRAF (V600E), ERBB2 (mutation de l’exon 20), MET (saut de l’exon 14 ou amplification), les fusions ALK, ROS1, RET et NTRK1/2/3, ainsi que l’expression PDL1.

En France, les anti KRAS G12C, anti ERBB2, anti-RET et anti-NTRK ne sont pas remboursés et donc non prescrits en pratique. Aucun anti-ERBB2 n’a d’AMM dans le cancer du poumon à ce jour en Europe. Une inclusion dans des essais cliniques est recommandée pour ces patients.

Les prochains biomarqueurs en cours d’évaluation dans des essais cliniques sont les suivants : STK11, TP53, KEAP1, la charge mutationnelle (Tumor Mutational Burden), MAP2K1, PIK3CA, BRAF non V600E, NRG1, BRAC1/2, et les amplifications de ERBB2.

Les altérations co-occurrentes et mutations de résistances comme nouveau champ de recherche

Les mutations co-occurrentes (présence concomitante de plusieurs mutations) peuvent prédire une résistance aux traitements ou être l’occasion d‘inclusion dans des essais cliniques spécifiques. Par exemple les patients porteurs de la co-mutation EGFR (commune et ciblable par thérapie ciblée) et PIK3CA ont un pronostic moins favorable comparativement aux patients porteurs de la seule mutation EGFR ciblable; de même que les patients porteurs de la co-mutation EGFR (commune et ciblable par thérapie ciblée) et TP53 ont une moins bonne réponse aux thérapies ciblées anti EGFR. Enfin, il est démontré qu’une mutation dans les gènes STK11, KEAP1 et/ou SMARCA4 est associée à une moindre réponse aux immunothérapies.

Les thérapies ciblées sont en plein essor dans le CBNPC, principalement au stade métastatique. Certaines molécules n’ont pas de remboursement en France, mais les molécules concurrentes et les essais de phase plus avancée permettront probablement d’ouvrir l’accès à de nouvelles molécules. Un enjeu majeur reste la réalisation du test moléculaire, de plus en plus large, à effectuer pour dépister l’altération et attribuer au patient le meilleur traitement.

Les auteurs proposent le développement de plateformes de testing moléculaire centralisées par régions sur le territoire européen, associées à un avis en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour orienter le testing si nécessaire. En France l’accès au testing moléculaire est relativement homogène mais cela n’est pas le cas de tous les pays européens, ce qui engendre une disparité dans le diagnostic moléculaire des patients.