Angor stable peu traité : bénéfice de l'angioplastie versus placebo

L’angioplastie coronarienne percutanée (ICP) est majoritairement utilisée dans la prise en charge de l’angor stable. Mais est-elle vraiment supérieure au placebo dans cette indication ? Une équipe anglaise s’est posée la question.

Peu d'études récentes ont étudié la place légitime de l’angioplastie avec stent actif dans le traitement de l’angor stable. L’étude ORBITA-2, effectuée sur 14 sites hospitaliers du NHS en Angleterre et au Pays de Galles, a montré que, dans l’angor stable peu ou pas traité médicalement, l’angioplastie avait des résultats supérieurs à une procédure placebo.

ORBITA-2 est une étude multicentrique randomisée en double-aveugle visant à évaluer l’efficacité de l’angioplastie par rapport à une préocédure placebo, en mesurant l’amélioration des symptômes d’angor. Les critères d’éligibilité des patients étaient une angine de poitrine, la preuve anatomique d’une sténose coronaire sévère dans au moins un vaisseau par angiographie diagnostique invasive ou angiographie coronaire par tomographie assistée par ordinateur et la preuve d’une ischémie.

Une étude multicentrique randomisée en double aveugle sur 301 patients

Le nombre de patients sélectionnés étaient initialement de 923, mais seuls 301 (dont 21 femmes) ont été retenus, avec un âge moyen de 64 ans. Les participants ont été randomisés à 1:1 pour subir, soit une ICP (n = 151), soit une procédure fictive avec placebo (n = 150). La durée du suivi était de 12 semaines.

Les critères d’inclusion étaient au moins un épisode d'angine de poitrine signalé au cours des deux semaines précédant la randomisation et une coronarographie diagnostique invasive ou une angiographie coronaire par tomodensitométrie indiquant au moins une sténose ≥70%.

L’état de santé a été évalué grâce à une échelle allant de 0 à 79, basée sur le nombre d'épisodes d'angine de poitrine signalés quotidiennement par le patient sur une application pour smartphone, mais aussi sur le nombre de médicaments antiangineux nécessaires.

Un arrêt des anti-angineux

Au moment de l'inclusion, les patients ont cessé de prendre des médicaments antiangineux. Pour le groupe angioplastie, une revascularisation angiographique et physiologique complète des vaisseaux cibles était obligatoire, et l'imagerie intravasculaire était encouragée. Pour les patients souffrant d'une maladie coronarienne multiviscérale, tous les vaisseaux ont été traités au cours de l'intervention de référence. Les patients du groupe placebo sont restés sous sédation, sans aucune autre intervention, pendant au moins 15 minutes après la randomisation.

Au niveau médicamenteux, les participants qui ne prenaient pas de traitement ont été amenés à prendre de l'aspirine 75 mg une fois par jour avec soit 75 mg de clopidogrel une fois par jour, soit 90 mg de ticagrelor deux fois par jour, soit 5-10 mg de prasugrel une fois par jour (dose étant ajustée en fonction de l'âge et du poids, sera administrée). S’ils présentaient un risque élevé d'effets gastro-intestinaux indésirables (sur la base d'une ulcération gastro-intestinale antérieure, de l'âge ou de médicaments concomitants augmentant le risque), les participants ont pris un IPP, le lansoprazole, 30 mg une fois par jour.

Un traitement hypolipémiant était également prescrit : atorvastatine 80 mg une fois par jour de préférence. Si les participants prenaient déjà une dose plus faible d'atorvastatine, de simvastatine ou de pravastatine, celle-ci était remplacée par 80 mg d'atorvastatine une fois par jour. S'ils étaient sous rosuvastatine, ils pouvaient la maintenir. Les antihypertenseurs à propriétés antiangineuses étaient arrêtés.

La coronarographie a été effectuée par voie fémorale ou radiale. L'échocardiographie d'effort, l'épreuve d'effort et l'évaluation des symptômes et de la qualité de vie, initialement effectués, ont été répétées 12 semaines après la randomisation par un personnel de recherche en aveugle.

Des résultats probants en faveur de l’angioplastie

Le score moyen des symptômes d'angine de poitrine pour l'angioplastie par rapport au placebo, était de 2,9 contre 5,6. La fréquence quotidienne moyenne de l'angor : 0,3 vs. 0,7.

ORBITA-2 montre donc que chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable et de sténoses coronariennes provoquant une ischémie et recevant peu ou pas de traitement antiangineux, l'angioplastie permet d'améliorer davantage la fréquence de l'angine et les temps d'effort par rapport à une procédure fictive.