Cancer du sein RH+ HER2- « oligoprogressifs » : intérêt de la radiothérapie stéréotaxique

L’étude de phase II AVATAR, propose une radiothérapie stéréotaxique des lésions oligoprogressives, dans le cancer du sein RH⁺ HER2^-, avec des résultats intéressants sur le retard permis au changement de ligne thérapeutique.

La 1^ère ligne des cancers du sein métastatiques RH⁺ HER2^-, repose sur l’association hormonothérapie et inhibiteur CDK 4/6, avec une survie sans progression avoisinant les 2 ans et une excellente tolérance. La progression marque le plus souvent un tournant, la prise en charge reposant alors, encore, essentiellement sur la chimiothérapie avec une tolérance et une durée d’efficacité plus limitée.

La maladie oligoprogressive est un terme récemment apparu pour définir une progression sur un nombre limité de lésions (1 à 5) avec une stabilité ou réponse des autres lésions, correspondant à plus d’un tiers des situations de 1^ère progression sous hormonothérapie + CDK4/6.

Une radiothérapie stéréotaxique pour retarder le changement de ligne ?

L’essai de phase II, AVATAR, présenté à l’ASTRO, a inclus 32 patientes présentant un cancer du sein métastatique RH⁺ HER2^-, en 1^ère ou 2^ème ligne thérapeutique par AI + CDK4/6, depuis au moins 6 mois et présentant une oligoprogression accessible à une radiothérapie stéréotaxique. Chacune de ces lésions était ainsi traitée par radiothérapie stéréotaxique (20 Gy en 1 fraction ou 24 Gy en 2 fractions) avec une poursuite du traitement systémique à l’identique. Une nouvelle radiothérapie stéréotaxique était permise en cas de 2^nd oligoprogression, de nouveau accessible à une radiothérapie.

L’âge médian des patientes était de 61,4 ans avec 44 % de maladie métastatique de novo. L’hormonothérapie utilisée était essentiellement le létrozole (91 %) et l’inhibiteur CDK4/6 était du palbociclib pour 69 % des patientes, du ribociclib pour 28 % et de l’abémaciclib pour 3 %. L’oligoprogression survenait en majorité sur 1 (41 %) ou 2 lésions (31 %) et le plus souvent au niveau osseux (71 %) ou ganglionnaire à distance dans une moindre mesure (18 %).

46 % de patientes toujours sous hormonothérapie + CDK4/6 à 1 an

Après un suivi médian de 15,8 mois, la médiane de survie sans événement (défini par un changement de ligne thérapeutique, progression dans les 6 mois ou sur plus de 3 lésions) était de 5,2 mois (IC95 % 3,1 - 9,4), avec 47 % des patientes n’ayant pas présenté d’événement à 6 mois. Un tiers des patientes progressives, ont pu bénéficier d’une seconde irradiation, permettant d’obtenir une médiane de PFS modifié (progression non accessible à une irradiation) de 10,4 mois. A un an, 46 % des patientes étaient encore traitées par AI + CDK4/6.

La radiothérapie stéréotaxique a été très bien tolérée, avec une toxicité de G1 pour 40 % des patientes, de G2 pour uniquement 13 % et pas de toxicité de G3/4.

Des résultats intéressants à confirmer dans des études de phase III

Cette stratégie, accessible à un nombre significatif de patients sous hormonothérapie + CDK4/6, permet de retarder le changement de ligne thérapeutique en préservant au mieux la qualité de vie des patients. Résultats qui devront néanmoins être validés dans des essais randomisés pour s’assurer d’un réel bénéfice en survie.