Lombalgie chronique : le diagnostic de spondylarthrite reste difficile, même après 2 ans

Au sein des lombalgies chroniques chez les adultes jeunes, les spondylarthrites dont le diagnostic est avéré sont aussi fréquentes que celles dont le diagnostic reste doueux, même après 2 ans de suivi, et ceci malgré la répétition des bilans diagnostiques.

Un diagnostic de spondylarthrite axiale est posé de manière fiable chez près d'un tiers des patients souffrant de lombalgie chronique qui sont référés à un rhumatologue, on peut éliminer le diagnostic chez 40% de ces malades, mais une incertitude diagnostique persiste chez 5 à 30% d'entre eux, et ce même après 2 ans de suivi et de bilans répétés.

C’est la conclusion d’une étude de cohorte publiée dans Annals of the Rheumatic Diseases ayant suivi au moins 2 ans des lombalgies chroniques adressées à un rhumatologue. Le rendement des évaluations répétées est donc modeste globalement, par contre il peut être utile de répéter l'IRM chez les patients de sexe masculin qui sont HLA-B27+.

Un diagnostic qui reste stable sur 2 ans de suivi

Chez les 552 patients souffrant de douleurs lombaires chronique, le diagnostic de spondylarthrite axiale a été posé d’emblée chez 175 (32%) et chez 165 (30%) à 2 ans, alors que le diagnostic de spondylarthrite a été exclu d’emblée chez 40% d’entre eux. Un HLA-B27+ et une imagerie de sacroiliite d’emblée ont permis de mieux prédire quels sont les patients qui seront atteints de spondylarthrite axiale avérée à 2 ans.  

Le diagnostic initial est resté relativement stable au cours de ce suivi de 2 ans : le diagnostic initial de spondylarthrite axiale n’a été révisé que chez 5% des patients chez qui on l’avait posé, tandis que 8% des diagnostics douteux ont « progressé » vers un diagnostic avéré de spondylarthrite axiale. Une « bonne réponse » aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (réduction de 50% au moins de la douleur lombaire en moins de 48 heures) et une sacroiliite en IRM se sont le plus souvent développées au cours du suivi chez les patients avec un diagnostic incident de spondylarthrite axiale.

Malgré la répétition des examens, l'incertitude diagnostique persiste chez 30% des patients lors du suivi sur 2 ans. Parmi les patients qui ont développé une sacroiliite en IRM, 7/8 étaient HLA-B27+ et 5/8 étaient des hommes. Ainsi, bien que la répétition des examens n’ait apporté qu'une aide « modeste » pour le diagnostic final, il semble que la répétition d’une IRM au fil du temps ne soit contributive que chez les hommes qui sont HLA-B27 positif, bien que ce soit un biomarqueur imparfait de la spondylarthrite.

Un suivi à 2 ans de la cohorte européenne SPACE

Une équipe de chercheurs néerlandais a analysé les données sur 2 ans des patients de la cohorte prospective SPACE (SPondyloArthritis Caught Early), une cohorte européenne de patients jeunes (< 45 ans) souffrant de douleurs lombaires chroniques (≥ 3 mois, ≤ 2 ans) d'origine inconnue.

Le bilan diagnostique comprenait l'évaluation des caractéristiques cliniques de la spondylarthrite, des protéines de l’inflammation, du HLA-B27, des radiographies et de l'IRM (articulations sacro-iliaques et rachis dorso-lombaire), avec des évaluations répétées. À chaque visite (au départ, à 3 mois, à 1 an et à 2 ans), les rhumatologues ont posé un diagnostic de spondylarthrite axiale ou d’absence de spondylarthrite avec leur degré de confiance (LoC ; 0-pas du tout confiant à 10-très confiant). Le critère de jugement principal était le diagnostic de spondylarthrite axiale avec un degré de confiance (LoC≥7 (d-axSpA)) à 2 ans.

Le problème de la lombalgie chronique ne se limite pas à la spondylarthrite axiale, car c’est l'une des plaintes médicales les plus courantes chez les adultes jeunes. Cependant, bien que la spondylarthrite axiale soit une entité reconnue et distincte, ses symptômes cliniques diffèrent finalement peu, voire très peu, des douleurs lombaires non spécifiques. La radiographie peut être utile avec le temps, bien que la spondylarthrite axiale non radiographique soit également une possibilité.