Cancer du sein triple négatif : NeoPACT, un schéma sans anthracycline

Une étude de phase II, propose un schéma associant immunothérapie et chimiothérapie sans anthracycline dans le cancer du sein triple négatif, avec des résultats encourageants et une bonne tolérance.

Malgré le développement de protocoles de polychimiothérapie, le cancer du sein triple négatif reste le sous-type le plus agressif avec une survie globale à 5 ans de 77 %. Les résultats de la Keynote-522, associant pembrolizumab à une chimiothérapie séquentielle, néoadjuvante, par 12 carboplatine–paclitaxel suivis de 4AC, ont néanmoins permis une amélioration significative du taux de pCR (51,2 % à 64,8 %) et de la survie sans événement à 3 ans, avec un bénéfice de 7,7 %. Dans ce contexte, ce schéma ayant était validé comme nouveau standard thérapeutique pour les tumeurs de stade II et III.

Bien que molécule de choix dans le cancer du sein, les effets secondaires rares mais sévères (hématologie et cardiaque) des anthracyclines, interrogent sur la possibilité de sursoir à cette dernière.  

NeoPACT, un protocole anthracycline-free

Les 115 patientes incluses dans l’essai de phase II, NeoPACT, ont bénéficié d’un traitement néoadjuvant associant 6 cycles de chimiothérapie par carboplatine AUC 6 + docétaxel 75 mg/m2 au pembrolizumab 200 mg. Les patientes étaient dans les suites opérées avec un traitement adjuvant au choix de l’investigateur.

L’âge médian des patientes étaient de 50 ans avec des tumeurs de stade I (18 %) à III (18 %) et un envahissement ganglionnaire dans 39 % des cas.

Un protocole efficace et bien toléré

Cette association, sans anthracycline, permet d’accéder à un taux de pCR de 58 % (IC95 %, 48 %–67 %) et de réponse RCB 0–1 de 69 % (IC95 %, 60 %–78 %). En ne considérant que les patientes présentant une tumeur de stade II et III avec une expression RE et RP < 1 % (population identique à la Keynote-522), les résultats sont globalement similaires, avec une pCR de 58 % et de réponse RCB0-1 de 68 %. Ces résultats encourageants, se rapprochent du taux de pCR de 63 % obtenu dans la keynote-522, et sont concordant aux résultats obtenus avec l’atezolizumab, de 58 %, dans Impassion 031.

Après un suivi médian de 27,4 mois, la survie sans événement à 3 ans est de 86 % (98 % pour les patientes en pCR et 68 % pour les patientes avec maladie résiduelle) et de 89 % en survie globale (100 % si pCR et 79 % si maladie résiduelle), la taille et l’envahissement ganglionnaire étant associés en analyse univarié à une survie sans événement inférieur.

La tolérance est globalement satisfaisante avec 26,9 % d’effets secondaires de G3 (diarrhée, anémie, neuropathie) dont 3,5 % immuno-induits (colite le plus fréquemment), alors qu’ils sont de l’ordre de 76,3 % dans la Keynote 522. L’arrêt d’un des traitements a été nécessaire pour 12 % des patientes, comparativement au 23,3 % dans la Keynote.

Vers une deséscalade thérapeutique pour qui ?

L’efficacité, avec des résultats de pCR et de survie encourageants, et la bonne tolérance font de cette association une option à proposer en cas de contre-indication aux anthracyclines. L’évaluation et la détermination de marqueur de réponse immunologique (comme les sTILs, PD-L1, signature DDIR ou TIM) semble des pistes intéressantes pour déterminer les tumeurs les plus susceptibles de répondre à l’immunothérapie et pour qui une désescalade pourrait être envisagée. L’essai de phase 3 SCARLET est en cours, comparant ce schéma thérapeutique à celui de la Keynote 522.