Réduction de l'incidence des pneumonies acquises sous ventilateur grâce aux aérosols d'amikacine.

Les aérosols d’amikacine institué après trois jours d’intubation pourraient réduire l’incidence des pneumonies associées à la ventilation artificielle, sans impact sur les résistances bactériennes, toutefois l’influence  sur la mortalité reste à prouver. D’après un entretien avec Damien BASILLE.

Une étude française, menée par Stéphane EHRMANN, réanimateur à Tours, dont les résultats sont parus en novembre 2023 dans le New England Journal of Medicine, a cherché à démontrer l’efficacité des aérosols d’amikacine sur la réduction de l’incidence des pneumonies acquise chez les patients sous ventilation artificielle. Il s’agit d’une étude randomisée, en double aveugle, traitement versus placebo. Les auteurs sont partis du postulat que les patients intubés depuis plus de 72 heures avaient un risque de survenue de pneumonie élevé. Au total, 847 patients ont été inclus et séparés en deux groupes Le premier groupe a reçu un placebo et le second groupe a reçu trois aérosols quotidiens d’amikacine pendant trois jours, à compter du troisième jour d’intubation, à la dose de 20mg/kg, directement sur le circuit du respirateur. Le critère de jugement principal était la survenue de pneumopathie liée à l’intubation. Les auteurs ont également évalué les effets indésirables, et notamment la survenue de résistances bactériennes.

Un impact plus important souhaitable

Le docteur Damien BASILLE, pneumologue dans le service de pneumologie et de soins continus au Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens, explique que les résultats de ce travail ont montré que la survenue de pneumopathie acquise sou ventilation artificielle était de 22% dans le groupe placebo versus 15% dans le groupe ayant bénéficié d’aérosols d’amikacine. Un retard de survie d’un jour et demi a été observé chez les patients sous placebo. Il précise que ce critère de jugement principal a été évalué grâce à un algorithme strict et que les pneumonies étaient toutes documentées par la symptomatologie clinique, la radiographie et la microbiologie. Pour Damien BASILLE, la imite de cette étude réside dans les objectifs secondaires, dont la puissance des résultats ne permet pas de répondre à toutes les questions, puisqu’aucune différence notable n’a été observée en terme de durée de ventilation, de durée d’hospitalisation, de mortalité ou de recours à l’antibiothérapie. Un impact plus important aurait été apprécié…

Un signal positif sans augmenter les résistances

Damien BASILLE relève que les effets secondaires n’ont pas montré de différence significative entre le groupe placebo et le groupe traité par amikacine et qu’il n’a pas  été observé de germe pathogène plus résistant  aux antibiotiques, dans les deux groupes. Pour lui, ces résultats sont liés à la courtée durée d‘administration qui est de trois jours seulement. Il explique que ce choix de durée et de date de démarrage à trois jours de l’intubation ainsi que celui de la molécule utilisée sont un choix des auteurs. L’objectif de ce schéma était de ne pas sur-traiter des patients extubables rapidement. Damien BASILLE souligne que les patients ventilés au moins pendant trois semaines n’ont finalement bénéficié que de trois jours d’aérosols d’amikacine et il précise que d’autres travaux seraient à réaliser pour évaluer plus précisément la durée de traitement nécessaire. Les résultats de ce travail montrent donc un petit signal d’efficacité mais qui ne se traduit pas chez les sujets longuement ventilés.

En conclusion, cette étude est bien menée et sa méthodologie est solide.  Ces résultats sont encourageants mais sont à confirmer en utilisant d’autres critères, plus forts, notamment sur la durée de traitement par aérosols d’amikacine, la durée d’intubation, la durée d’hospitalisation et sur la mortalité.