Sarcoïdose : quelle dose de prednisolone pour quelle durée de traitement ?

Alors que beaucoup des patients atteints de sarcoïdose pulmonaire sont traités initialement par 40 mg de prednisolone quotidiens, la question de la dose minimale efficace est posée et il semblerait que 20 mg de prednisolone par jour soient suffisants pour traiter la sarcoïdose pulmonaire et notamment des patients avec un risque intermédiaire, en tenant compte de la balance bénéfice-risque. D’après un entretien avec Florence JENY.

Une étude, dont les résultats sont parus en septembre 2023, dans l’European Respiratory Journal, a fait le point sur la prise en charge de la sarcoïdose pulmonaire et son traitement par corticothérapie, en comparant deux dosages initiaux de 20 et 40 mg sur une durée de 6 mois. Il s’agit d’une étude monocentrique indienne ayant inclus 86 sujets au cours de laquelle les auteurs ont observé deux groupes de patients, l’un traité à dose initiale par 40 mg de prednisolone et l’autre traité par 20mg de prednisolone. Les sujets ont été traités pendant 6 mois avec une décroissance progressive de la corticothérapie et le critère principal observé était l’absence de rechute et/ou l’échec du traitement à 18 mois. Des critères secondaires ont également été évalués, notamment la qualité de vie des patients, et les effets secondaires indésirables.

Un intérêt pour les patients à risque intermédiaire

Le docteur Florence JENY, praticien hospitalier dans le service de pneumologie de l’hôpital Avicenne, à Bobigny précise que cette étude est intéressante car il existe peu de travaux prospectifs randomisés sur la sarcoïdose et sa prise en charge. Pour elle, ce travail tente de  répondre à la question du bon usage des corticoïdes pour les patient atteints de sarcoïdose notamment ceux avec un risque intermédiaire, défini par une fonction respiratoire normale, sans hypertension pulmonaire ni fibrose mais ayant une qualité de vie altérée. Dans cette étude 30% des patients avaient une spirométrie normale. La comparaison des doses de 40 mg et 20 mg de prednisolone est donc intéressante pour ce type de patients, afin d’évaluer la balance bénéfice-risque compte tenu des effets secondaires bien connus des corticoïdes au long cours. Les résultats de ce travail ont montré qu’il n’y a pas de supériorité du bras 40mg par rapport à 20mg en terme de rechutes et/ou échec de traitement, sans plus d’effets secondaires dans le groupe traité à 40 mg que dans le groupe traité à 20 mg de prednisolone, et une amélioration de la qualité de vie similaire. Toutefois, Florence JENY relève qu’il s’agit d’un essai de supériorité et pas de non-infériorité, qui aurait nécessité un plus grand nombre de patients inclus.

La durée de 6 mois de traitement est-elle pertinente ?

Florence JENY relève que les auteurs de ce travail ont retenu un critère composite comme critère de jugement principal pouvant porter à confusion puisqu’il associe deux informations différentes les rechutes et les échecs sous traitement et d’autre part avec une durée de traitement courte de 6 mois laissant présager de nombreuses rechutes.  La plupart des publications et anciennes recommandations internationales sur la prise ne charge de la sarcoïdose proposent un traitement d’au moins un an par corticothérapie en raison du grand nombre de rechutes. Florence JENY s’interroge donc sur la pertinence de ce critère. La durée de l’étude est trop courte pour pouvoir conclure, car 45% des patients ont présenté des rechutes et /ou échecs à 18 mois. La question de la durée du traitement et de son intérêt est donc encore posée puisque dans 95% des cas, ces patients ont observé un effet secondaire en lien avec le traitement dans chacun des bras et une prise de poids de plus de 10% plus de la moitié des cas. Florence JENY note également que l’observance du traitement est excellente dans cette étude et non représentative de la situation en vraie vie, dans le cadre d’une maladie en majorité bénigne et dont le traitement entraîne des effets secondaires pouvant altérer la qualité de vie. Plusieurs études ont déjà montré que meilleure est l’adhésion au traitement, meilleure est la qualité de vie et Florence JENY note l’importance d’évaluer ce critère.

En conclusion, la démarche de prise en charge de la sarcoïdose est à revoir en termes de dose et de durée de traitement, notamment pour les patients à risque intermédiaire. Devant le haut niveau d’effets secondaires il est important de rechercher des alternatives thérapeutiques comme l’introduction initiale de traitement d’épargne. Une étude randomisée contrôlée multicentrique française teste actuellement l’efficacité de l’hydroxychloroquine associée à une faible dose de corticoïde dans la sarcoïdose pulmonaire (QUIDOSE NCT05247554).