Insuffisance cardiaque et FA : l’ablation par cathéter améliore le pronostic

Chez des malades avec une insuffisance cardiaque en phase avancée et une fibrillation atriale symptomatique, l’ablation par cathéter associée au traitement médical, diminue le risque de décès, d'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche ou de transplantation cardiaque en urgence.

Les malades avec une insuffisance cardiaque ont souvent une fibrillation auriculaire (FA) associée. D’autant plus que l’insuffisance cardiaque est à un stade avancé (allant de 5 % dans le cas d'une maladie de classe I de la New York Heart Association [NYHA] à 50 % pour la classe IV de la NYHA). Et la coexistence de l’insuffisance cardiaque et de la FA augmente le risque d’hospitalisation de de décès.

L’ablation par cathéter dans le cadre de la FA n’est plus à démontrer. Cependant chez les patients ayant une insuffisance cardiaque sévère, il est difficile de trouver un juste milieu entre sécurité pour le patient et efficacité du rétablissement du rythme sinusal. L’amiodarone, souvent utilisé dans les cas de fibrillation auriculaire, peut être associé à des effets inotropes négatifs responsables de l’aggravation de l’insuffisance cardiaque de stade terminal. Il faut donc envisager une solution complémentaire et plus sécurisée.

Une étude allemande randomisée

Après un suivi médian de 18 mois (14,6 à 22,6), un événement, type décès toute cause, implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire ou une transplantation cardiaque en urgence, est survenu chez 8 patients (8%) dans le groupe « ablation » et chez 29 patients (30%) dans le groupe « traitement médical ».

Le décès est précisément survenu chez 6 patients (6%) dans le 1er groupe, et chez 19 patients (20%) dans le 2^ème groupe. Des complications liées à la procédure sont arrivées chez 3 patients dans le groupe « ablation » et chez 1 patient dans le groupe « traitement médical ».

Une amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire et une baisse des décès

L'ablation par cathéter des tissus à l’origine de la FA associée au traitement médical, comparée au traitement médical seul, conduit à une amélioration nette de la fraction d'éjection du ventricule gauche de 6,4% et à une réduction de la FA de 22,7%. Ces résultats ont été obtenus grâce aux modifications du muscle et de la cavité cardiaque. En effet, la FA peut entraîner une activation neuro-hormonale, un remodelage cardiaque, une inflammation et une aggravation de la fonction ventriculaire gauche à cause de la tachycardie. La progression de l'insuffisance cardiaque peut augmenter l'incidence et le fardeau de la fibrillation auriculaire.

L’étude montre que chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et d'insuffisance cardiaque terminale, la combinaison de l'ablation par cathéter et d'un traitement médical est associée à une probabilité plus faible de décès de tout type, d'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche et de transplantation cardiaque urgente, par rapport au traitement médical seul.

L’essai devrait par la suite être étendu à plusieurs centres médicaux et à une population plus diversifiée afin d’évaluer si les résultats peuvent être généralisés. Il sera aussi utile de recueillir les données à long terme chez ses patients insuffisants cardiaques et ayant une FA, permettant ainsi de voir si cette stratégie de traitement peut retarder de manière certaine, voire éviter, une transplantation cardiaque.