Recommandations GOLD 2023 : résumé et implications pratiques

Les nouvelles recommandations GOLD 2023 ont revisité la définition de la BPCO, sa classification et ses facteurs de risque. La meilleure compréhension d son histoire naturelle a des implications pratiques  et thérapeutiques qui permettent d’avoir un discours plus positif sur la maladie. D’après une entretien avec Nicolas ROCHE.

Un rapport , publié en mai 2023, dans l’American Journal of Respiratory Critical Care, a résumé les nouvelles recommandations GOLD 2023 et insisté sur ses implications pratiques. Les recommandations GOLD sont des recommandations internationales  sur le traitement et la prise en charge de la BPCO. Elles sont mises à jour annuellement et fondées sur des preuves scientifiques. Les mises à jour 2023 ont été publiées en novembre 2022 et elles ont revisité de manière significative la définition, le diagnostic et le traitement de la BPCO, ce qui a un impact clinique important. Un second papier, publié dans l’International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, a fait le point sur ces recommandations et les auteurs ont combiné les algorithme des recommandations GOLD en un seul.

Des modifications des définitions et de la classification

Le professeur Nicolas ROCHE, chef du service de pneumologie de l’Hôpital Cochin, à Paris, ont apporté des modifications multiples au niveau de plusieurs chapitres comme la définition de la BPCO, des exacerbations, l’effet des traitements sur la mortalité, le diagnostic évaluatif et les thérapeutiques. La définition de la BPCO a été simplifiée : c’est une association de symptômes respiratoires chroniques avec une obstruction des voies aériennes. Les symptômes sont classiques (toux, dyspnée…) mais la présentation de la maladie est hétérogène. Nicolas ROCHE souligne que, sur le plan conceptuel, les recommandations GOLD insistent davantage sur la notion de pré-BPCO, correspondant soit à des anomalies tomodensitométrique, soit à des anomalies fonctionnelles soit à des symptômes non encore associés à une obstruction bronchique. En effet, ces patients auraient un risque deux fois plus important de développer une BPCO. Nicolas ROCHE explique que ceci n’a pas de conséquences pratiques car il n’existe pas encore de traitement préventif qui modifierait l’histoire naturelle de la BPCO. De même, la classification étiologique a élaboré la synthèse des facteurs de risque précoce comme la prématurité, les infections respiratoires dans l’enfance ou encore l’exposition au tabagisme. Ces facteurs auraient un impact sur le moment auquel apparait la BPCO, qui serait plus précoce et associée à un déclin respiratoire accéléré. SI elles n’est pas d’impact pratique, ces connaissances sur l’histoire naturelle de la BPCO, en ont un sur la recherche.

De multiples implications pratiques

Nicolas ROCHE précise que des implications pratiques naissent de ces nouvelles recommandations, en particulier l’intérêt et les indications du scanner thoracique, permettant notamment un diagnostic différentiel ou un diagnostic associé. Il permet également d’évaluer l’emphysème face à une dyspnée disproportionnée ou des exacerbations fréquentes. Le scanner est également intéressant lorsque l’on envisage une réduction de volume, dans le dépistage du cancer bronchique chez ces patients plus à risque ou encore pour l’évaluation globale du patient (bronches, coronaires, signes d’HTP, densité osseuse, évolution de la masse musculaire…). Nicolas ROCHE souligne également que les modifications des classifications ont impacté les arbres décisionnels sur les choix thérapeutiques. Anciennement classés A,B, C,D les choix thérapeutiques sont devenus A,B,E. Le « A » correspond aux patients peu symptomatiques, relevant d’un seul bronchodilatateur, le « B » concerne les patients symptomatiques sans risque d’exacerbation ni hospitalisation, relevant d’une double bronchodilatation et le « E » englobant les patients à risque d’exacerbation, recevant une double bronchodilatation voire un trithérapie en cas d’éosinophilie supérieure à 300/mm3. Nicolas ROCHE insiste sur le fait que l’on encourage plutôt à commencer par une multithérapie mais qu’il reste nécessaire de bien choisir les dispositifs d’inhalation et de suivre les patients sur leur utilisation. Plusieurs traitements bien utilisés ont un effet positif sur la mortalité.  Un point est fait sur la  télé-réadaptation, encore insuffisante en raison d’une offre pauvre ou inadaptée. De plus, il fait remarque l’intérêt du second article, même s’il est purement « cosmétique », qui propose une réinterprétation des arbres décisionnels concernant les préconisation initiales et adaptations des traitements au cours du suivi en un seul tableau synthétique.

En conclusion, les données sur le long terme des effets de l’arrêt du tabac, de la réadaptation de l’oxygénothérapie de longue durée ou encore de la VNI doivent permettre de ne plus avoir une vison négative de la BPCO et de son pronostic. Les biothérapies offrent également de nouvelles perspectives plus optimistes pour certains sous-types de BPCO, lorsqu’elles auront l’AMM.