Emphysème : pas de supériorité de la chirurgie par rapport aux valves endo bronchiques

Une toute première étude randomisée a montré qu’il n’y avait pas de supériorité à 1 an de la chirurgie de réduction de volume unilatérale par rapport à la pose de valves endo-bronchiques chez les patients emphysèmateux éligibles aux deux techniques. Ces résultats sont à conforter sur une plus grande cohorte de patients. D’après un entretien avec Nicolas GUIBERT.

Une étude dont les résultats sont parus en mars 2023 dans l’European Respiratory Journal, a comparé l’efficacité et la sécurité de la chirurgie de réduction de volume pulmonaire et de la pose de valves endo-bronchiques, dans le traitement de l’emphysème pulmonaire, à 12 mois. L’objectif des auteurs de ce travail était d’éclairer la prise de décision clinique chez les sujets pouvant être traités par les deux méthodes. Il s’agit d’un essai randomisé multicentrique, en  simple aveugle, ayant inclus 88 patients issus de cinq hôpitaux britanniques, tous éligibles aux deux techniques. Les résultats ont été comparés au bout d’un an, en utilisant le score i-BODE, qui comporte l’indice de masse corporelle, le niveau du syndrome obstructif, la dyspnée et la capacité d’exercice (test de marche). Les auteurs qui ont collecté les informations du score i-BODE ne connaissaient pas la technique dont avaient bénéficié les patients.

Des données de sécurité rassurantes.

Le professeur Nicolas GUIBERT, pneumologue au Centre Hospitalier de Toulouse, explique que ce travail est d’une grande importance et était très attendu. Il s’agit du premier essai randomisé en simple aveugle, complexe compte-tenu du contexte, qui a comparé la réduction du volume pulmonaire chirurgical et la technique par valves endo-bronchiques dans la prise en charge de l’emphysème. Il souligne que les principaux résultats sont les données de sécurité, malgré le faible effectif, car ils permettent de rassurer les pneumologues sur la sécurité des traitements chirurgicaux tout en  rappelant qu’à l’inverse, le traitement par valves n’est pas totalement anodin. Nicolas GUIBERT rappelle que la chirurgie souffre d’une mauvaise réputation depuis l’essai NETT dont les résultats avaient retrouvé une morbi-mortalité importante. Les techniques actuelles sont moins invasives (thoracoscopie et robot dans cette étude) et de ce fait, la morbi-mortalité est moins importante, la principale complication étant le bullage prolongé, avec dans cette étude une durée médiane d’hospitalisation de 8 jours . Il précise, qu’à l’inverse, au cours de ce travail, les valves endo-bronchiques ont provoqué des pneumothorax dans 30% des cas dont un décès. Les profils de morbi-mortalité sont donc différents avec les deux techniques. La chirurgie entraine des complications précoces mais moins sur le long terme. Les valves peuvent provoquer des pneumothorax précoces mais également des complications sur le long terme, en raison de la présence d’un corps étranger (exacerbations, hémoptysies).

Pas de supériorité d’une technique par rapport à l’autre

Nicolas GUIBERT estime que l’efficacité est similaire pour les deux techniques mais que beaucoup de données sont manquantes dans cette étude, compte tenu du nombre important de perdus de vue : il manque le score i-BODE à un an chez la moitié des patients inclus. De plus, le taux de répondeurs aux valves semblent plus bas que dans les essais. Les auteurs concluent qu’il n’y a pas de supériorité de la chirurgie par rapport aux valves en terme d’efficacité, dans cette population de patients hyper-sélectionnés sur des critères centre-dépendant (« éligibles aux deux techniques »). Plus que jamais, chaque cas doit être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire.

En conclusion, il n’a pas été démontré de supériorité de la chirurgie de réduction de volume par rapport aux valves endo-bronchiques dans le traitement de l’emphysème pulmonaire, tant au niveau de l’efficacité que de la sécurité. La discussion au cas par cas s’impose toujours en réunion pluridisciplinaire.