Avortements spontanés incomplets : l’hystéroscopie sans intérêt supplémentaire pour la fertilité

Dans les suites d’un avortement spontané incomplet, la réalisation d’une hystérectomie en lieu et place d’une aspiration mécanique n’apporte aucun avantage vis-à-vis de la préservation de la fertilité future.

L’aspiration mécanique, ou curetage aspiratif, est généralement utilisée pour retirer les débris de conception dans le cas d’un avortement incomplet. Dans certains cas, une mauvaise cicatrisation de l’utérus peut se produire, engendrant ainsi un risque pour la fertilité future.

Une alternative, l’hystéroscopie opératoire, a vu sa place grandir dans cette indication, laissant présager une meilleure conservation de la fertilité. Cependant, dans une étude récente du JAMA, une équipe française a prouvé qu’il n’y avait aucun avantage, en ce qui concerne la fertilité future, à utiliser l’hystéroscopie par rapport à l’aspiration mécanique.

Un essai randomisé en simple aveugle

L’essai HYPER, randomisé, contrôlé, en simple aveugle, a inclus 574 patientes avec un avortement spontané incomplet, entre le 6 novembre 2014 et le 3 mai 2017. La durée de suivi était de 2 ans. Le recrutement des patientes a été effectué sur 15 hôpitaux français. Les femmes étaient âgées de 18 à 44 ans (moyenne 32,6 ans) et prévues pour une intervention dans le cadre d’un avortement spontané incomplet ont été randomisé avec 288 patientes pour une intervention chirurgicale par hystéroscopie et 286 pour une aspiration mécanique (groupe contrôle).

Le critère principal analysé était la survenue d’une grossesse d’une durée au moins égale à 22 semaines au cours du suivi de 2 ans. Pendant cette période, 177 patientes (62,8 %) du groupe hystéroscopie et 190 (67,6 %) du groupe aspiration ont obtenu une grossesse d’au moins 22 semaines, sans différence statistiquement significative.

Une durée d’hospitalisation plus longue

La durée de l'intervention chirurgicale et de l'hospitalisation est significativement plus longue pour l'hystéroscopie.

Mais les taux de complications (nouvelles fausses couches, grossesses extra-utérines, complications chirurgicales de Clavien-Dindo de grade 3 ou plus (nécessitant une intervention chirurgicale, endoscopique ou radiologique ou une menace vitale ou un décès) ou réinterventions pour retirer les produits de conception restants) ne diffèrent pas entre les groupes.

Pas d’effet bénéfique supérieur

La pratique d’une hystéroscopie pour réaliser l’évacuation complète de l’utérus n’apporte aucun bénéfice par rapport à une aspiration mécanique chez les femmes désireuses d’avoir un enfant ultérieurement. Leur fertilité à 2 ans, n’est pas augmentée après hystéroscopie.

L’étude ne démontre donc pas l’intérêt en 1^ère ligne d’une hystéroscopie chez les femmes avec un avortement incomplet et désirant une grossesse ultérieurement, d’autant plus que le coût de cette intervention qui comporte une durée d’hospitalisation plus longue, n’est pas négligeable.