Trisomie 21 : les avantages des nouveaux tests génétiques

La Haute Autorité de Santé réévalue actuellement les modalités de dépistage de la trisomie 21. Elle pourrait donner plus de place aux tests génétiques présentés comme plus performants.  

En France, le dépistage de la trisomie 21, ou syndrome de Down, est proposé à toutes les femmes enceintes. Réalisé au 1^er trimestre de la grossesse, celui-ci repose sur le dosage sanguin de marqueurs sériques maternels et la mesure de la clarté nucale (accumulation de liquide dans la nuque du fœtus). Mais à l’avenir, les méthodes d’analyse de l’ADN fœtal circulant dans le sang de la mère pourraient remplacer les tests combinés. En effet, la Haute Autorité de Santé (HAS) réévalue en ce moment la stratégie de dépistage de la trisomie 21 et pourrait aboutir à une place prépondérante du test génétique. Pourquoidocteur fait le point sur les avantages et les limites de ce test génétique, arrivé dans l’Hexagone en 2013.

Quels sont les avantages de ce test sanguin ?

Une simple prise de sang. Comme pour le dosage sanguin actuel, le test de dépistage prénatal non invasif (DPNI) se fait après une simple prise de sang. Ce test génétique consiste à analyser des fragments d’ADN fœtal circulant librement dans le sang de la mère. Il ne recherche pas de mutations génétiques ou d’altérations du génome. Le DPNI recherche une surreprésentation des chromosomes 21, 18 et 13. Si l’analyse met en évidence un excès de matériel chromosomique issu du chromosome 21, cela suggère que le fœtus peut être atteint de trisomie 21 (T21).

99 % des trisomies dépistées. Selon la revue de littérature effectuée par la HAS, le taux de détection de ce test est supérieur à 99 % et le taux de faux positifs inférieur à 1 %. Il s'avère donc plus efficace que le dosage sanguin actuel qui dépiste 70 % des trisomies 21. Associé à la mesure de la clarté nucale, le test combiné proposé aux femmes enceintes détecte environ 85 % des trisomies 21. Ainsi, les tests DPNI permettraient de réduire le nombre de cas de T21 qui ne sont pas identifiés, « sous réserve de définir la place de ce test dans la stratégie de dépistage de la trisomie 21 », souligne la HAS.

Néanmoins, les experts précisent que l’ADN analysé « provient du placenta et les informations obtenues à partir des tests DPNI sont celles du placenta et non du fœtus lui-même, d’où le risque de faux positifs qui nécessite une confirmation diagnostique par analyse du caryotype du fœtus après amniocentèse ou choriocentèse ». Reste que leur performance élevée devrait permettre de diminuer le nombre d’examens invasifs et par conséquent le nombre de fausses couches, reconnaît la HAS.

Grossesse gémellaire. Contrairement au dépistage combiné, les tests DPNI peuvent être utilisés en cas de grossesse gémellaire. Dans sa première évaluation des nouveaux tests, la HAS précise que « le dépistage combiné n’est pas validé chez les femmes ayant une grossesse gémellaire et cette population n’a fait l’objet d’aucune évaluation par la HAS des stratégies de dépistage ».

Quels sont les obstacles à sa généralisation ?

Impact économique. A l’heure actuelle, l’utilisation des DPNI n’est pas intégrée dans la stratégie de dépistage et/ou de diagnostic prénatals et n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie. « Les laboratoires, qui proposent en France aux femmes enceintes les tests DPNI de la T21 en parallèle au dépistage combiné, utilisent des tests non marqués CE », rappelle la HAS. Ainsi, les femmes enceintes qui décident de se tourner vers ces sociétés devront débourser 650 euros. Actuellement, deux laboratoires le proposent dans l'Hexagone.Selon l’un d'eux, plus de 6 000 femmes l’ont réalisé depuis 2013. Une médecine à deux vitesses que déplorent certains spécialistes.

Ethique. De nombreuses voix s'élèvent pour dénoncer une potentielle dérive eugéniste. En avril 2013, le comité consultatif national d’éthique mettait également en avant ce risque. « L’apparente simplicité de mise en œuvre des tests fœtaux de dépistage de la trisomie 21 par prélèvement de sang maternel qui conduit à une amélioration technique du dépistage, et la simplification de sa procédure réalisée très tôt au cours de la grossesse sont perçues par certains […] comme un pas supplémentaire dans sa banalisation et le risque d’une "traque" de la trisomie 21 », écrivait alors le CCNE. 

Dans le second volet de sa réévaluation, la HAS devra se pencher sur ces enjeux économiques et éthiques.