Patients âgés et infarctus : pas de bénéfice de la revascularisation des NSTEMI sur la mortalité

Chez les patients de 75 ans et plus avec un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), une revascularisation n'améliore pas significativement le taux de décès cardiovasculaire ou d'infarctus non fatal par rapport à une approche conservatrice.

La prise en charge optimale des patients âgés atteints de NSTEMI reste débattue, en particulier concernant le choix entre une stratégie avec revascularisation (angiographie coronarienne suivie d'une éventuelle revascularisation) et une stratégie conservatrice basée sur le traitement médical seul. L'étude SENIOR-RITA, menée au Royaume-Uni, a comparé ces deux approches chez 1 518 patients âgés de 75 ans ou plus.

Les résultats, publiés dans le New England Journal of Medicine, montrent qu'il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant le critère principal combiné de décès cardiovasculaire ou d'infarctus non fatal sur un suivi médian de 4,1 ans : 25,6 % dans le groupe invasif contre 26,3 % dans le groupe conservateur (hazard ratio [HR] : 0,94 ; IC à 95 % : 0,77 à 1,14 ; p = 0,53). Ces données suggèrent que, chez les patients âgés avec NSTEMI, une stratégie avec revascularisation ne réduit pas le risque d'événements cardiovasculaires majeurs par rapport à une approche conservatrice.

Pas de réelle supériorité en survie de la revascularisation chez la personne âgée

En analysant les autres résultats, on observe que le taux de décès cardiovasculaire est légèrement supérieur dans le groupe revascularisation (15,8 %) comparé au groupe conservateur (14,2 % ; HR : 1,11 ; IC à 95 % : 0,86 à 1,44). En revanche, le taux d'infarctus non fatal est inférieur dans le groupe invasif (11,7 %) par rapport au groupe conservateur (15,0 % ; HR : 0,75 ; IC à 95 % : 0,57 à 0,99).

Cela suggère que la stratégie avec revascularisation peut réduire le risque d'infarctus ultérieur, mais sans impact sur la mortalité globale. De plus, les complications liées aux procédures de revascularisation ont été faibles, survenant chez moins de 1 % des patients, confirmant la sécurité de cette approche chez les patients âgés. Il est important de noter que 32 % des patients étaient considérés comme fragiles, et que 45 % étaient des femmes, reflétant une population gériatrique typique.

Un essai institutionnel randomisé et prospectif

Les données proviennent de l'étude SENIOR-RITA, un essai clinique prospectif, multicentrique et randomisé réalisé dans 48 centres au Royaume-Uni. Les patients inclus étaient âgés de 75 ans ou plus et avaient un NSTEMI confirmé. Ils ont été randomisés en deux groupes : le groupe stratégie de revascularisation (angiographie coronarienne avec revascularisation si nécessaire, en plus du meilleur traitement médical) et le groupe stratégie conservatrice (meilleur traitement médical seul).

La méthodologie robuste, incluant une randomisation et un suivi médian de plus de 4 ans, renforce la validité des résultats. Toutefois, il est important de noter que seulement 1 patient sur 5 éligible a été inclus dans l'étude, ce qui peut introduire un biais de sélection. De plus, le délai médian entre l'admission et l'angiographie était de 5 jours, ce qui peut influencer les résultats, car des études antérieures ont suggéré qu’une intervention précoce est bénéfique.

Des implications cliniques à individualiser

Selon un éditorial associé, ces résultats ont des implications cliniques importantes. Ils suggèrent que, chez les patients âgés avec NSTEMI, l'objectif principal devrait être l'amélioration de la qualité de vie, le maintien de l'indépendance fonctionnelle et la réduction des hospitalisations répétées, plutôt que la réduction de la mortalité cardiovasculaire. La stratégie avec revascularisation, bien que sûre, n'apporte pas de bénéfice significatif en termes de survie, mais peut réduire le risque d'infarctus non fatal, potentiellement responsable d'hospitalisations et de détérioration de l'état général chez les patients fragiles.

La décision de recourir à une stratégie avec revascularisation chez la personne de plus de 75 ans doit donc être individualisée, en tenant compte de l'état fonctionnel, de la fragilité, des comorbidités et des préférences du patient. Des outils de stratification du risque spécifiques aux personnes âgées pourraient aider à guider cette décision.