Dépistage du cancer colorectal : colonoscopie ou test immunologique fécal ?

La participation au dépistage du cancer colorectal est un peu plus élevée avec un test immunologique fécal qu’avec la colonoscopie unique dans une étude randomisée en Espagne. À 10 ans, la mortalité liée au cancer colorectal est similaire entre les deux stratégies, ce qu pourrait valider l’approche la moins invasive dans un programme organisé.

Le cancer colorectal est l’une des principales causes de mortalité par cancer dans le monde, justifiant l’importance d’un dépistage organisé pour les personnes de 50 ans et plus, sans antécédent personnel ou familial de la maladie. Deux approches principales sont recommandées : le test immunologique fécal (FIT) répété et la colonoscopie de première intention. Dans l’essai randomisé COLONPREV, mené dans plusieurs hôpitaux en Espagne, 57 404 participants ont été répartis en deux groupes : une invitation à une colonoscopie unique (groupe « coloscopie ») ou une invitation à répéter le test immunologique tous les deux ans (groupe « FIT »).

Selon les résultats publiés dans The Lancet, à dix ans, la participation à au moins une procédure de dépistage est de 31,8 % dans le groupe coloscopie, contre 39,9 % dans le groupe FIT. Malgré une meilleure participation avec le FIT, le risque de mortalité liée au cancer colorectal à dix ans est similaire entre les deux groupes : 0,22 % avec la colonoscopie versus 0,24 % avec le FIT (p pour la non-infériorité = 0,0005). Ainsi, chez les participants effectivement dépistés, la stratégie test immunologique s’avère non inférieure en termes de mortalité par cancer colorectal à dix ans.

Une incidence comparable du cancer colorectal

Outre la mortalité spécifique, l’incidence globale de cancer colorectal et la mortalité toutes causes confondues ont aussi été évaluées. Les résultats suggèrent une incidence comparable du cancer colorectal (0,92 [IC à 95 % : 0,79–1,08]) et une mortalité globale similaire (0,99 [0,94–1,06]) entre les deux méthodes de dépistage. Dans les analyses secondaires, les deux stratégies semblent associées à une réduction du risque de décès par cancer colorectal par rapport aux personnes n’ayant pas participé au dépistage du tout.

De plus, certaines données indiquent qu’en détectant et réséquant davantage de lésions précancéreuses, la colonoscopie pourrait offrir un bénéfice préventif supplémentaire, du moins chez les patients qui acceptent l’examen. La tolérance des procédures, essentiellement la survenue d’effets indésirables liés à la colonoscopie (perforations, hémorragies) ou au test FIT (faux positifs et faux négatifs), est restée satisfaisante et comparable aux grandes études antérieures sur ces deux approches de dépistage.

Une étude pragmatique, randomisée, chez des personnes de la cinquantaine

Cette étude pragmatique, randomisée, a inclus des personnes âgées de 50 à 69 ans, sans antécédents personnels de cancer colorectal, d’adénomes ou de maladies inflammatoires, ni antécédents familiaux à haut risque. Les participants ont été assignés à un seul geste de colonoscopie ou à un dépistage itératif par FIT, avec un suivi de dix ans pour évaluer la mortalité liée au cancer colorectal et d’autres critères clés. Grâce à l’utilisation de bases de données nationales et régionales pour recouper les causes de décès et la prise en charge médicale, les investigateurs ont pu obtenir une vision fiable des trajectoires cliniques, y compris le recours à des examens hors dépistage (symptômes, autre pathologie). Cette approche confère une solide représentativité à l’échelle de la population, tout en tenant compte du « monde réel », où la participation effective varie selon la perception et l’acceptabilité des différentes stratégies.

Selon les auteurs, les résultats de COLONPREV confortent l’intérêt d’un dépistage basé sur la simplicité du test immunologique fécal, qui augmente la participation, élément clé pour réduire la mortalité à l’échelle de la population. Toutefois, la colonoscopie reste un outil puissant, notamment pour la prévention en amont, à condition d’un bon taux d’acceptation. À l’avenir, la fixation du seuil de positivité du test FIT, les modalités de rappel et l’information des patients constitueront des leviers d’optimisation de la performance globale des programmes. Des études complémentaires à plus long terme (15 ans ou plus) devront confirmer l’impact à long cours sur l’incidence et la mortalité, et préciser la place respective de chaque approche dans des cohortes plus représentatives encore.