Fibrillation atriale : la fermeture de l'auricule après ablation chez les patients à risque hémorragique

Chez les patients à risque modéré à élevé d’AVC, la fermeture percutanée de l'auricule gauche après ablation réduit le risque hémorragique sans compromettre la protection contre les AVC par comparaison au traitement anticoagulant.

L’ablation par cathéter est une technique efficace dans la prise en charge de la fibrillation atriale (FA), mais les recommandations actuelles préconisent le maintien à vie d’une anticoagulation efficace chez les patients à risque modéré ou élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC), en raison du risque de récidive, parfois asymptomatique, de la FA. Or, les anticoagulants oraux exposent les patients à un risque non négligeable de complications hémorragiques, conduisant fréquemment à leur arrêt prématuré.

L’essai OPTION a évalué si la fermeture percutanée de l'auricule gauche pouvait constituer une alternative sûre, en réduisant les risques de saignement tout en maintenant une protection efficace contre l’AVC après ablation. Les résultats principaux, publiés dans le New England Journal of Medicine, montrent que la fermeture de l'auricule est supérieure à l'anticoagulation en termes de sécurité hémorragique, avec un taux de saignements majeurs ou cliniquement pertinents non liés à la procédure de 8,5 %, contre 18,1 % sous anticoagulants (p<0,001 pour supériorité), tout en étant non inférieure concernant l'efficacité contre les AVC, décès ou embolies systémiques (5,3 % vs 5,8 %, p<0,001 pour non-infériorité).

Une bonne tolérance et efficacité de la fermeture de l’auricule

Les autres résultats confirment également cette tendance positive : même en incluant les saignements liés à la procédure, le groupe fermeture de l'auricule a une incidence moindre de saignements majeurs (3,9 % vs 5,0 %, p<0,001 pour non-infériorité). La tolérance globale du dispositif était satisfaisante, avec un faible taux de complications liées à l’intervention (23 patients sur 803), dont 0,3 % de tamponnade péricardique contre 0,7 % sous anticoagulants.

Concernant l’étanchéité du dispositif, une fermeture complète de l’auricule gauche est obtenue chez 80 % des patients à 12 mois, bien que légèrement inférieure à celle observée dans d’autres études récentes. Toutefois, cela n'a pas affecté le taux d'AVC ischémiques (1,2 % fermeture d'auricule vs 1,4 % anticoagulants), soulignant l'efficacité clinique de la procédure.

Un large essai randomisé sur 1600 patients avec un score CHA2DS2-VASc moyen de 3,5

Ces données proviennent de l’essai OPTION, un essai international randomisé incluant 1600 patients à risque modéré à élevé d’AVC (score CHA2DS2-VASc moyen de 3,5), ayant subi une ablation pour fibrillation atriale. La robustesse méthodologique (randomisation en double bras, suivi à 36 mois) garantit une bonne représentativité des résultats pour cette population. Toutefois, la nature ouverte de l’essai pourrait avoir induit un biais de consultation médicale accru chez les patients sous anticoagulants oraux. De plus, l’exclusion des patients présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 30 % limite la généralisation des résultats à cette sous-population spécifique.

Selon les auteurs, cette étude suggère que la fermeture percutanée de l’auricule gauche pourrait être envisagée préférentiellement chez les patients ayant un risque hémorragique important après ablation de la FA, permettant ainsi une réduction significative des complications liées aux anticoagulants oraux sans perte d’efficacité antithrombotique. Elle invite également à réévaluer les recommandations actuelles sur l’anticoagulation post-ablation et à considérer une stratégie individualisée basée sur le profil de risque hémorragique des patients. Des recherches futures devraient explorer les bénéfices à long terme, notamment chez des patients avec dysfonction ventriculaire sévère, ainsi que les implications économiques de cette stratégie thérapeutique.