L’initiation précoce d’une anticoagulation par AOD dans les 4 jours suivant un AVC ischémique secondaire à une fibrillation atriale serait non inférieure à une initiation retardée pour prévenir les événements thromboemboliques, sans augmentation du risque hémorragique.

Les recommandations concernant le moment optimal pour débuter une anticoagulation orale après un AVC ischémique lié à la fibrillation atriale sont variées et parfois contradictoires, en raison du manque de preuves de haute qualité. Certaines guidelines préconisent la règle du « 1-3-6-12 jours » basée sur la sévérité clinique de l'AVC, tandis que d'autres recommandent de retarder l'anticoagulation de deux semaines chez les patients avec un AVC sévère ou un infarctus étendu.

L'étude OPTIMAS a cherché à établir la sécurité et l'efficacité associée à l'initiation précoce d'un AOD dans une large population de patients ayant subi un AVC ischémique associé à une fibrillation atriale. Les résultats, publiés dans The Lancet, montrent que l'initiation précoce (≤4 jours) n'est pas inférieure à l'initiation retardée (7–14 jours) pour prévenir les événements thromboemboliques à 90 jours.

Simplification du traitement sans

Dans cette étude multicentrique, ouverte, contrôlée et randomisée, 3 621 patients ont été randomisés soit dans un groupe à initiation précoce (1 814 patients), soit dans un groupe à initiation retardée (1 807 patients) d'un AOD, avec un suivi à 90 jours. Parmi les participants, 1 981 étaient des hommes et 1 640 des femmes. Le critère principal composite, incluant une récidive d'AVC ischémique, une hémorragie intracrânienne symptomatique, un AVC non classifiable ou une embolie systémique, est survenu chez 59 patients (3,3 %) dans chaque groupe. L'analyse statistique montre une différence de risque ajustée de 0,000 (IC à 95 % : –0,011 à 0,012), confirmant la non-infériorité de l'initiation précoce (p-non-infériorité = 0,0003). La supériorité n'a pas été démontrée (p-supériorité = 0,96).

Les hémorragies intracrâniennes symptomatiques ont été rares et de survenue similaire entre les groupes, avec 11 cas (0,6 %) dans le groupe précoce et 12 cas (0,7 %) dans le groupe retardé (p = 0,78). Ces résultats indiquent que l'initiation précoce des AOD n'augmente pas le risque hémorragique et est aussi efficace que l'initiation retardée pour prévenir les événements thromboemboliques.

Une étude randomisée en aveugle

L'étude OPTIMAS a été conçue pour pallier le manque de haut niveau de preuve concernant le moment optimal pour débuter une anticoagulation après un AVC ischémique lié à une fibrillation atriale. Les participants étaient des adultes recrutés dans 100 hôpitaux du Royaume-Uni. Les patients inclus avaient un diagnostic clinique d'AVC ischémique et de fibrillation atriale, et leur médecin traitant était incertain quant au moment optimal pour débuter un AOD, ce qui renforce la pertinence des résultats pour la pratique quotidienne.

La randomisation a été effectuée en utilisant un service en ligne indépendant, avec une stratification basée sur la sévérité de l'AVC selon le score NIHSS. Les patients et les cliniciens n'étaient pas masqués quant à l'assignation du traitement, mais tous les résultats ont été évalués de manière aveugle par un comité d'adjudication indépendant, en utilisant tous les dossiers cliniques disponibles et les images cérébrales.

Il est possible de débuter les AOD plus tôt après un AVC sur FA

Les implications de cette étude sont significatives pour la pratique clinique. Les résultats suggèrent que l'initiation précoce des AOD est sûre et efficace, remettant en question les recommandations actuelles qui préconisent un délai dans l'initiation de l'anticoagulation après un AVC ischémique. Cette approche pourrait simplifier la prise en charge des patients, améliorer l'adhérence au traitement et potentiellement réduire le risque de récidive ischémique.

D’autres études, incluant des méta-analyses individuelles des données des essais existants, pourraient fournir des informations supplémentaires sur les bénéfices et les risques de l'initiation précoce des AOD et aider à affiner les recommandations cliniques.