De nouvelles recommandations françaises sur la prise en charge du pneumothorax spontané primaire ont été élaborées, grâce à la collaboration de plusieurs sociétés savantes. Elles donnent une place de choix au traitement ambulatoire et ont balayé tous les critères permettant une prise en charge globale, tels que la douleur et les facteurs de risque. D’après un entretien avec Stéphane JOUNEAU.

Un travail, dont les résultats ont été publiés en mars 2023, notamment dans la Revue des Maladies Respiratoires, a permis d’établir de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires. Ce travail a été élaboré sous l’égide de la Société de Pneumologie de Langue Française et grâce à la collaboration avec plusieurs autres Sociétés Savantes Françaises dont les Sociétés de Médecine d’Urgence, de Réanimation Médicale, d’Anesthésie Réanimation et de Chirurgie Thoracique. L’ensemble de ces experts a ainsi pu réaliser les premières recommandations françaises sur la prise en charge globale du pneumothorax spontané primaire, en balayant toute la littérature et tous les types d’abondance de pneumothorax, de moyens diagnostiques et de prises en charge thérapeutiques proposées.

Intérêt de la prise en charge en ambulatoire

Le professeur Stéphane JOUNEAU, chef du service de Pneumologie du Centre Hospitalier Universitaire de Rennes, et coordinateur de ce travail, explique que ces recommandations ont pris en compte tous les types de pneumothorax, qu’ils soient de faible ou de grande abondance, et tous les moyens diagnostiques que sont la radiographie thoracique en inspiration, le scanner thoracique et l’échographie. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que la radiographie thoracique restait l’examen de choix, le scanner étant plus coûteux, plus chronophage et plus irradiant. Concernant l’échographie, malgré l’avis de grands défenseurs de cet examen non irradiant, le niveau de preuve dans la littérature est insuffisant et l’échographie demande une importante formation pour les pneumologues. Stéphane JOUNEAU insiste sur la mise en avant consensuelle des méthodes de prises en charge thérapeutiques ambulatoires, puisqu’il s’agit fréquemment de jeunes patients sans comorbidités. En cas de pneumothorax de faible abondance, le patient peut rentrer à domicile, à 24h/24 et 7 jours sur7, à condition d’être accompagné pendant les 24 - 48 premières heures, muni d’un numéro de téléphone d’information accessible notamment le 15, d’avoir une bonne compréhension de sa pathologie et d’être capable de rejoindre un centre médical en moins d’une heure, en cas d’aggravation. Tous les experts sont d’accord pour affirmer que le patient peut quitter les urgences jour et nuit si toutes ces règles sont respectées. Concernant les pneumothorax de grande abondance, Stéphane JOUNEAU fait référence à une étude australienne, parue en 2020 qui concluait que l’abstention thérapeutique n’était pas inférieure au drainage thoracique. Cette étude comportait un grand nombre de biais et ces conclusions n’ont pas été retenues pour les recommandations françaises. Les recommandations françaises préconisent donc d’être interventionniste et de favoriser l’exsufflation à l’aiguille ou le drainage en ambulatoire. Ce dernier se développe de plus en plus, avec utilisation de petits drains souples, en queue de cochon, qui permettent au patient de sortir rapidement et de revenir en consultation 2 jours, voire 4 jours plus tard (si non recollé à 2 jours), le drain pouvant être retiré en consultation. Ces recommandations permettent d’obtenir 80% de prise en charge ambulatoire, ce qui présente un grand intérêt pour ces patients jeunes. Les patients ayant bénéficié d’une exsufflation à l’aiguille repartent sans cathéter à leur domicile mais les échecs sont fréquents (50%). Connaitre les patients qui vont répondre à l’exsufflation et les phénotyper permettrait de la proposer en première intention.

Quid de la douleur, de la chirurgie et des facteurs de risque

Stéphane JOUNEAU évoque la chirurgie et précise qu’il faut favoriser les gestes mini-invasifs pour la prise en charge du pneumothorax. Il explique également que peu d’étude concernant la douleur à la pose ou au retrait du drain thoracique ont été réalisées et qu’il existe encore une marge de progression, notamment en cas de prise en charge ambulatoire qui offre une meilleure qualité de vie aux patients. Concernant le tabagisme, il représente LE facteur de risque majeur puisque que l’on observe 4 fois moins de rechutes à l’arrêt du tabac et du cannabis. Près de 30% des patients rechutent au cours de la première année. Tous les patients doivent voir un pneumologue 3 mois après l’épisode aigu. Le scanner thoracique n’est pas systématique après le premier pneumothorax mais le devient en cas de récidive. Concernant les activités contre-indiquées, le parachutisme n’est pas contre-indiqué au long cours, les voyages en avion doivent être effectués au moins 15 jours après que le poumon soit complètement recollé. Quant à la plongée sous-marine, elle est contre-indiquée à vie, même après un geste chirurgical.

En conclusion, des recommandations françaises claires et précises, sur la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires, ont été élaborées. Un balayage complet de tous les éléments à prendre en compte a été réalisée. Il persiste quelques questions, notamment sur les patients répondeurs ou non à l’exsufflation à l’aiguille. De futures études y répondront probablement.