Risque cardiovasculaire et cholestérol : the lower pas forcément better

Certains patients à haut risque cardiovasculaire sous statines à forte dose pourraient plus bénéficier de l’association à un traitement anti-inflammatoire, type colchicine, que d’un 2^ème hypolipémiant.

L'hypercholestérolémie et l’inflammation contribuent conjointement à la maladie athérothrombotique. Cependant, lorsque les personnes sont traitées avec une statine à dose intensive, les contributions relatives de l'inflammation et de l'hyperlipidémie au risque d'événements cardiovasculaires ultérieur peuvent changer, ce qui a des implications pour le choix des traitements cardiovasculaires d'appoint.

Parmi les patients à haut risque cardiovasculaire recevant des statines, l'inflammation évaluée par la CRP ultra-sensible serait un facteur prédictif plus fort du risque d'événements cardiovasculaires et de décès ultérieurs que le LDL-cholestérol. Ces données suggèrent que l'utilisation combinée de traitements hypolipidémiants et inhibiteurs de l'inflammation, comme la colchicine pourrait être nécessaire pour réduire davantage le risque cardiovasculaire, par rapport à l'association à un 2ème hypolipémiant. L’étude a été présentée au congrès annuel de l’American College of Cardiology et publiée conjointement online dans The Lancet.

Importance de la composante inflammatoire

Le risque inflammatoire résiduel est associé de manière significative aux événements cardiovasculaires majeurs incidents : quartile de CRP le plus élevé vs quartile de CRP le plus bas, (HR ajusté 1,31, IC à 95% 1,20-1,43 ; p<0,0001), à la mortalité cardiovasculaire (2,68, IC à 95% 2,22-3,23 ; p<0,0001), et à la mortalité toutes causes confondues (2,42, IC à 95% 2,12-2,77 ; p<0,0001).

En revanche, la relation du risque d’une cholestérolémie résiduelle serait moins forte pour les événements cardiovasculaires majeurs : quartile LDL-cholestérol le plus élevé vs quartile LDL-cholestérol le plus bas, (HR ajusté 1,07, IC à 95% 0-98-1-17 ; p=0,11), et de faible ampleur pour la mortalité cardiovasculaire (1,27, 1,07-1,50 ; p=0,0086) et la mortalité toutes causes confondues (1,16, 1,03-1,32 ; p=0,025).

Une très large population de malades à haut risque sous statines

Les chercheurs ont effectué une analyse collaborative sur 31 245 patients atteints de maladie athéroscléreuse ou présentant un risque élevé de maladie athéroscléreuse, qui recevaient des statines contemporaines et participaient aux essais multinationaux PROMINENT (n=9988 ; NCT03071692), REDUCE-IT (n=8179 ; NCT01492361) ou STRENGTH (n=13 078 ; NCT02104817).

Les quartiles d'augmentation de la CRP ultra-sensible (biomarqueur du risque inflammatoire résiduel) et de l'augmentation du LDL-cholestérol (biomarqueur du risque cholestérol résiduel) ont été évalués en tant que prédicteurs d'événements cardiovasculaires majeurs, de décès cardiovasculaires et de décès toutes causes confondues.

Évaluer la dimension inflammatoire pour choisir le traitement en sus

Le traitement actuel des hypercholestérolémies repose à juste titre sur les statines, et selon le concept : « The lower, the better », il est d’usage de rajouter d’autres hypolipémiants si nécessaire. Certains patients ont une inflammation associée et la question de remplacer un 2^ème agent hypolipémiant par un anti-inflammatoire de type colchicine, dont plusieurs études ont démontré l’intérêt pour réduire les évènements cardiovasculaires, se pose. Ce d’autant que la baisse du cholestérol peut avoir modifié le rapport bénéfice risque de cet anti-inflammatoire chez ces patients.

Dans cette très large étude chez des patients à très haut risque cardiovasculaire et recevant des statines, l’inflammation vasculaire apparaît être un driver plus fort que le taux de cholestérol sur le risque cardiovasculaire résiduel. D’après les auteurs, cette étude pose les bases d’une optimisation des stratégies des patients à haut risque cardiovasculaire sous statine en termes de traitement associé : chez certains patients avec CRP ultra-sensible élevée, il pourrait être plus pertinent de rajouter un anti-inflammatoire de type colchicine qu’un autre hypolipémiant en sus.