DMLA : de nouvelles recommandations pour un repérage sans médecin traitant

La HAS vient d'actualiser ses recommandations sur le dépistage et le traitement de la DMLA. Elle insiste sur l'importance d'un repérage précoce de la pathologie mais enlève ce rôle aux médecins traitants. Un choix raisonnable ?

La DMLA (dégénérescence maculaire liée à l'âge) touche 25 à 30% des plus de 75 ans. Un repérage précoce de la pathologie permet de mettre en place rapidement un traitement et une surveillance adaptée pour limiter le handicap visuel et ses conséquences sur la qualité de vie.

La Haute Autorité de Santé a actualisé ses recommandations sur le dépistage et les traitements de la DMLA. On fait le point sur les symptômes évocateurs et les grandes lignes du traitement, mais aussi sur la position de la HAS d'exclure le médecin traitant du repérage précoce. Un choix qui pose question. 

L'importance de l'autosurveillance

Premier point sur lequel insiste la HAS : la nécessité de l'autosurveillance chez les personnes âgées de 50 ans et plus, avec au moins un facteur de risque. Pour mémoire, les facteurs de risque de la DMLA sont les antécédents familiaux (facteur de risque principal), une obésité, un régime alimentaire pauvre en oméga 3 ou riche en graisses saturées et le tabagisme.

Les patients à risque doivent être vigilants devant tout trouble de la vision évocateur d'une DMLA. Une vigilance qui doit être « quotidienne » précise l'autorité sanitaire face à la survenue des signes visuels suivants : des métamorphopsies, un scotome (tout deux repérable grâce à la grille d'Amsler) mais aussi des difficultés de lecture malgré une correction adaptée, une gêne en vision nocturne, une modification de la vision des couleurs ou encore une diminution de la perception des contrastes.

La présence d'un signe évocateur doit donner lieu à un avis ophtalmologique dans les plus brefs délais insiste la HAS, « idéalement en moins d'une semaine ». En l'absence de signes évocateurs, toute personne à risque doit bénéficier d'une consultation ophtalmologique tous les 1 à 2 ans précise le document.

Synthèse des traitements recommandés

L'autorité sanitaire rappelle aussi les différents traitements recommandés. Ils dépendent de la forme. En cas de forme exsudative, le traitement de première intention sera l'injection d'inhibiteur du VEGF (facteur de croissance de l'endothélium vasculaire).

Si la DMLA provoque un état de déficience visuelle, ou dans les cas de formes atrophiques, une rééducation est proposée au patient pour favoriser son autonomie et développer des stratégies compensatrices de perte de vision. L'arrêt du tabac est conseillé dans tous les cas.

Mais pourquoi avoir éjecté les médecins traitants du repérage précoce ?

Plutôt à destination des ophtalmologistes, l'actualisation des recommandations devait aussi intéresser les médecins traitants (généralistes ou gériatres) notamment pour leur rôle dans le repérage précoce. Un interrogatoire sur les symptômes évocateurs de la DMLA par le médecin traitant avait été initialement proposé pour cela.

Mais « devant la difficulté à préciser une fréquence de consultation et une interprétation parfois difficile des symptômes, ce point a été supprimé […] les médecins généralistes/gériatres ne sont plus impliqués dans le repérage précoce de la DMLA » découvre-t-on au milieu des 200 pages du rapport d'élaboration des recommandations.

Une position qui heurte car le rôle du médecin traitant paraît indispensable pour ce repérage. Sinon en l'absence actuelle de réelle campagne de sensibilisation du grand public sur les signes évocateurs de DMLA et devant un accès de plus en plus difficile aux ophtalmologistes, comment peut-on espérer dépister plus précocement les patients atteints ?