HTA : une association quadruple à dose faible efficace dès la 1ère consultation

Dans l’HTA modérée, un traitement combiné contenant des quarts de dose de quatre antihypertenseurs différents pourrait être une stratégie efficace pour atteindre les objectifs de pression artérielle en une seule étape, en particulier pour les population défavorisées ou éloignées des centres de traitement.

Différentes approches sont nécessaires pour atteindre les objectifs d'abaissement de la pression artérielle selon les recommandations, en particulier pour les patients qui appartiennent à des populations défavorisées ou éloignées des centres de traitement.

L'étude QUARTET-USA est le premier essai américain d'une association d’antihypertenseur avec quatre molécules au quart de leur dose usuelle et en première intention. Présentée lors du congrès 2022 de l'American Heart Association (AHA), elle objective une réduction de la pression artérielle de près de 5 mm Hg de plus que le comparateur constitué d'un seul agent antihypertenseur à dose standard (candésartan 8 mg/jour) sur une période de suivi de 12 semaines et chez des patients souffrant d'hypertension légère à modérée appartenant à des minorités ou des populations défavorisées.

Une association quadruple au quart de dose

L'étude QUARTET-USA a inclus 62 patients du Access Community Health Network (patients issus de minorités ethniques), à Chicago, qui n'avaient jamais été traités et dont la pression artérielle était supérieure à 140/90 mm Hg, ou qui prenaient déjà une monothérapie antihypertensive et dont la pression artérielle restait supérieure à 130/85 mm Hg.

Ils ont été randomisés en 2 groupes : soit l'administration quotidienne d'une association de quatre antihypertenseurs au quart de leur dose usuelle (candésartan 2 mg + amlodipine 1,25 mg + indapamide 0,625 mg + bisoprolol 2,5 mg), soit une dose normale de candésartan, soit 8 mg par jour (bras comparateur).

De l'amlodipine, à la dose de 5 mg par jour, pouvait être ajoutée au traitement si la pression artérielle restait supérieure à 130/80 mm Hg après 6 semaines. Cela s'est produit pour 18% des patients du groupe quadrithérapie contre 53% du groupe comparateur en monothérapie.

Près de 5 mm Hg de systolique et de diastolique en moins

À 12 semaines, le changement moyen ajusté de la pression artérielle systolique est de -4,8 mm Hg (IC À 95%, -10,7 à 1,2), et le changement moyen ajusté de la pression artérielle diastolique est de -4,9 mm Hg (IC À 95%, -8,6 à -1,1) dans le groupe association de quatre antihypertenseurs au quart de dose par rapport au groupe comparateur.

La pression artérielle moyenne à la fin de la période d'étude de 12 semaines est de 121 mm Hg pour la pression systolique et de 73 mm Hg pour la pression diastolique dans le groupe association de quatre antihypertenseurs au quart de dose, contre 124 mm Hg pour la pression systolique et 77 mm Hg pour la pression diastolique dans le groupe de comparaison.

Des événements indésirables pouvant être liés au traitement médicamenteux sont survenus chez 25% des patients du groupe association de quatre antihypertenseurs au quart de dose contre 10% des patients du groupe comparateur. Mais des événements indésirables conduisant à l'arrêt du traitement sont survenus chez 6,3% des patients du groupe d'étude contre 26,7% des patients du groupe comparateur.

Une étude cohérente avec une large étude identique australienne

Les différences de pression artérielle systolique (-4,8 mm Hg) et diastolique (-4,9 mm Hg) dans l'étude QUARTET-USA ne sont pas statistiquement significatives, ce qui est probablement lié à la puissance limitée de l’étude américaine, liée à la taille de l'échantillon d’après les auteurs. Mais cette étude suit le même schéma qu’un essai australien antérieur plus important, QUARTET, qui a été le premier à montrer les avantages significatifs de cette association de quatre antihypertenseurs au quart de dose en 1^ère intention.

La direction et l'ampleur de l'abaissement de la pression artérielle sont donc similaires entre l'étude australienne QUARTET et cette étude américaine QUARTET-USA, malgré des populations différentes et une pression artérielle de base plus faible dans l'étude américaine, renforçant ainsi les arguments en faveur de cette nouvelle approche quadruple.

Ensemble, les deux études montrent que l'approche consistant à utiliser une association de quatre antihypertenseurs au quart de dose est plus efficace pour abaisser la pression artérielle qu'un seul agent antihypertenseur à dose standard avec un profil de sécurité acceptable. Dans cette perspective, l'association de quatre médicaments pourrait être un moyen efficace d'amener les patients à l'objectif tensionnel d’emblée sans avoir à multiplier les consultations distantes, dans certaines régions.

QUARTET USA – Efficacy and Safety of a Quadruple Ultra-Low-Dose Treatment for Hypertension (QUARTET USA): A Randomized Controlled Trial. AHA 2022 LB abstract. Sunday, November 6, 2022, 3:30 PM – 4:30 PM