TDAH : un consensus international et bientôt de nouvelles recommandations françaises ?

Le TDAH, trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, est une pathologie au repérage et au diagnostic complexe. Des experts mondiaux ont fait le point sur la riche littérature internationale sur le sujet. Ils ont ainsi rédigé un consensus pour harmoniser les pratiques et déstigmatiser la maladie. Une parole d'experts sur la base d'étude de haut niveau de preuve qui met en doute les recommandations HAS actuelles.

Le TDAH, trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité concerne 5,9% des jeunes et 2,5% des adultes. Les personnes atteintes sont souvent stigmatisées et de nombreuses idées fausses circulent sur ce trouble, dans la population générale mais aussi chez les professionnels de santé. Partant de ce constat, la Fédération mondiale du TDAH, une communauté internationale d'experts, a épluché l'ensemble de la littérature sur le sujet pour ne garder que les études les plus robustes, à savoir : celles de plus de 2000 participants ou les méta-analyses d'au moins 5 études. Les connaissances fragiles ou émergentes ont été exclues. Le but était de rassembler « des déclarations fermes sur la nature des troubles, l'évolution, les facteurs impliqués dans le devenir et les traitements des troubles ».

Les experts ont ainsi pu tirer plus de 200 conclusions fondées sur des données probantes à haut niveau de preuve. Elles sont désormais rassemblées dans un document unique accessible à tous : la déclaration de consensus international de la Fédération mondiale du TDAH. L'occasion nous est ainsi donnée de refaire le point sur la complexité du diagnostic, mais aussi de se demander, au regard des conclusions d'experts s'il n'est pas temps pour les autorités sanitaires françaises de promouvoir un peu plus le traitement médicamenteux de ce trouble. 

Un diagnostic clinique complexe et des résistances sociales

Le diagnostic du TDAH, dont les critères sont précisés dans le DSM-V, se pose devant l'association de trois principaux symptômes : le trouble de l'attention, l'hyperactivité et l'impulsivité. Des symptômes qui doivent être présents depuis au moins 6 mois à un seuil supérieur à la normale et s'exprimant dans divers environnements (école, maison etc...).

Une description sur le papier bien cadrée mais qui dans la réalité clinique n'est pas aussi simple. Il n'existe pas de signes neurologiques ou physiques liée au trouble et les trois symptômes se manifestent de manière très différente selon l'âge et le contexte de vie, élément important à prendre en compte pour poser le diagnostic. Le médecin de premier recours, généraliste ou pédiatre a pour rôle le repérage des troubles. Un livret d'aide au repérage édité par le Gouvernement est d'ailleurs disponible en ligne. Après orientation, le diagnostic est ensuite infirmé ou confirmé par un médecin spécialiste. 

Au-delà de la difficulté clinique d'élaborer un diagnostic, d'autres freins existent « dans la société [française] il subsiste des résistances. Parents enseignants et médecins ont tendance à minimiser les symptômes et leur impact. […] conséquence : certains diagnostics sont encore très tardifs, ce qui entraîne une véritable perte de chance dans la prise en charge » explique en effet Sibylle Gonzalez Monge, neurologue et responsable au sein du Centre de référence des troubles du langage et des apprentissages des Hospices civils de Lyon dans une interview INSERM sur ce sujet. 

Des recommandations HAS obsolètes ?

Alors que la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande en première intention, une prise en charge non-médicamenteuse, les experts de la Fédération mondiale concluent plutôt l'inverse après l'étude rigoureuse de la littérature internationale : « les traitements non médicamenteux du TDAH sont moins efficaces que les traitements médicamenteux pour les symptômes du TDAH ». Les prises en charge non médicamenteuses, au sein desquelles les thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont une place majeure, sont plutôt utiles pour les problèmes qui subsistent après l'optimisation du traitement médicamenteux ».

Il paraît donc regrettable de constater la frilosité des prescriptions françaises de méthylphénidate (Ritaline®, Concerta®) seul médicament disponible à ce jour dans le pays. Il est 7 à 48 fois moins prescrit que dans d'autres pays européens ou d'Amérique du Nord et on estime que seul un enfant sur dix atteint en bénéficie en France. Une perte de chance pour tous les autres, lorsque l'on lit dans le consensus que le traitement médicamenteux réduit les symptômes du TDAH mais aussi un bon lot de risques associés tels que les blessures accidentelles, les infections sexuellement transmissibles, la dépression ou encore le suicide...  

Bientôt de nouvelles recommandations HAS

La HAS a été saisie par l'association Hypersupers-TDAH lors de la parution de l'expertise et devrait, d'après sa note de cadrage, livrer d'ici la fin de l'année de nouvelles recommandations pour la prise en charge du TDAH. D'ici là en pratique, il semble judicieux de se montrer moins frileux que les autorités sanitaires pour la prescription du méthylphénidate en cas de TDAH avéré.