Congrès 2022 des Jeunes Gériatres : quand adresser un patient âgé au néphrologue ?

Le deuxième congrès annuel des Jeunes Gériatres a eu lieu le 8 avril dernier à Lille. Au programme de la session post-prandiale, une présentation enrichissante et synthétique pour répondre à une question de pratique quotidienne : « quand adresser un patient âgé au néphrologue ? ». Le docteur Salvatore Citarda, néphrologue et gériatre, nous éclaire sur ce sujet.

Lors du congrès des Jeunes Gériatres qui s'est tenu à Lille le 8 avril, l'après-midi a été consacrée à la néphro-gériatrie. Une session qui a débuté par la présentation du docteur Citarda qui répondait à la question : « Quand et pourquoi adresser un patient âgé au néphrologue ? ». Avec son chantant accent italien, ce médecin néphrologue de formation mais aussi gériatre, livre de précieux conseils pour adresser au bon moment au spécialiste, et pour les bonnes indications, les patients âgés.

Avant d'entrer dans le vif du sujet, quelques repères s'imposent sur l'évolution de la fonction rénale avec l'âge. Il rappelle que le déclin physiologique est progressif, en moyenne moins 2ml/min par an et ne s'accompagne pas d'hématurie ni de protéinurie. Les répercussions cliniques ne sont pas majeures mais la réserve fonctionnelle est réduite avec un risque plus élevé d'insuffisance rénale aiguë et/ou troubles ioniques en situation de stress. Les rappels étant faits, place à la question principale.

Quand adresser un patient âgé au néphrologue ?

« Jamais entre midi et deux et surtout pas à l'heure de l'apéro », la plaisanterie d'un collègue du Dr Citarda introduit les réponses variées de ses collègues spécialistes à qui il a posé la question « quand adresser un patient âgé au néphrologue ? ».

Plus sérieusement, le Dr Citarda répond lui sur la base des recommandations françaises HAS et américaines KDIGO. Se dégagent alors six situations qui nécessitent un recours au néphrologue.

En termes de fonction rénale, un patient âgé doit être adressé dès le stade 3B d'une maladie rénale chronique (Débit de filtration glomérulaire inférieur à 45ml/min) lorsque sa fonction rénale se dégrade rapidement (plus de 5ml/min par an).

Une consultation spécialisée est aussi nécessaire en cas d'albuminurie sévère (albuminurie/créatininurie sur échantillon supérieur à 500mg/g), de micro-hématurie ou de syndrome néphrotique.

Une consultation spécialisée est également nécessaire en cas d'albuminurie sévère (albuminurie/créatininurie sur échantillon supérieur à 500mg/g), de micro-hématurie ou de syndrome néphrotique.

Enfin même en l'absence de ces précédents critères, un patient âgé doit aussi être adressé au spécialiste si l'étiologie de la maladie rénale n'est pas claire ou s'il est impossible de contrôler la tension artérielle malgré un traitement bien conduit.    

Un bilan préalable pour éviter les consultations itératives

Pour faire gagner du temps au praticien et au patient, un bilan préalable à la consultation néphrologique peut être réalisé. Sans être exhaustif, le Dr Citarda dresse la liste suivante : ionogramme complet avec natrémie, kaliémie et réserve alcaline, numération-formule-sanguine, protéinurie sur échantillon, rapport protéinurie/créatininurie, ECBU et échographie rénale et des voies urinaires.

Il insiste aussi sur l'utilité de détailler dans le courrier l'évolution de la fonction rénale (formule CKD-EPI) pour évaluer la rapidité de progression. Enfin il est possible de discuter la réalisation du bilan des complications en dosant la vitamine D, la PTH, l'HbA1c et en réalisant bilan martial, lipidique, les sérologies adaptées et une électrophorèse des protéines sériques.

Take-home message : ne pas se limiter à cause d'un âge avancé

Et pour conclure, un message clé qui prône l'anti-âgisme, b-a-b-a dans un congrès de jeunes gériatres : « le recours à un avis néphrologique ne doit pas être limité par l'âge avancé du patient ». Et la prise en charge doit être précoce pour un bénéfice optimal des traitements néphro- et cardioprotecteur.