Cancer du sein : intérêt d’une meilleure évaluation de la maladie résiduelle

Dans la stratégie de traitement d’un cancer du sein, une meilleure analyse de la maladie résiduelle parait justifiée pour guider au mieux la décision thérapeutique, à la hausse, comme à la baisse.

Dans le cancer du sein, la chimiothérapie néo adjuvante est aussi efficace qu’en situation adjuvante mais permet, en plus, de limiter l’étendue de la chirurgie et d’accéder à une information pronostique par l’évaluation de la maladie résiduelle : cette information a un impact thérapeutique désormais. En effet, l’absence de réponse histologique complète peut aboutir dans plusieurs situations à une escalade thérapeutique (Kadcyla pour les tumeurs HER2+, Capécitabine pour les tumeurs triples négatives ou Olaparib chez les patientes BRCA mutées). Il n’existe cependant pas de distinction en fonction de l’étendu de la maladie résiduelle chez ces patientes.

La mesure de résidu tumoral (residual cancer burden, RCB) a été proposée en 2007 pour évaluer et quantifier, de façon standardisée, l’étendue de la maladie résiduelle mammaire et ganglionnaire après chimiothérapie néoadjuvante. Il s’agit d’une variable continu catégorisé en RCB-0 (score 0, équivalent à pCR), RCB-1 (RCB score ≥0–1.36), RCB-2 (RCB score 1.37–3.28), et RCB-3 (RCB score >3.28) qui a démontré un rôle pronostique dans plusieurs études. 

Le score RCB, facteur pronostique indépendant après chimiothérapie néoadjuvante

Cette analyse poolée de 12 études, publiée dans The Lancet Oncology, a inclus 5161 patientes présentant un cancer de stade I à III traitées par chimiothérapie néoadjuvante. Ainsi en augmentant la puissance, cette étude permet d’évaluer l’effet du score RCB dans chaque sous-groupe histologique. Parmi ces patientes 34,4% ont une tumeur triple négative, 27,7% HER2+ et 37,9% RH+. 

Cette étude confirme l’effet pronostique indépendant du score RCB. En effet, après ajustement sur les principaux autres facteurs pronostiques (âge, stade, grade histologique), on note une association presque linéaire entre le score RCB et la survie sans événement (HR 1.69 (1.55–1.85), p<0.0001 ) et la survie sans maladie à distance (HR 1.75 (1.60–1.90), p<0.0001).

RCB et sous-type histologique

Quel que soit le sous-type histologique, on retrouve une association entre le score RCB et la survie, avec une relation quasi linéaire sauf pour les tumeurs RH+/HER2- où la différence n’apparait qu’à partir d’un score RCB à 1,5. Il n’y a donc pas de différence, pour ce sous type histologique en survie entre les patientes avec un score RCB-0 ou 1. Pronostic dépendant probablement plus de l’effet de l’hormonothérapie que de la chimiothérapie chez ces patientes.

Pour les tumeurs triple négatives, il existe une différence très nette entre chaque catégorie de RCB, avec un pronostic effroyable en cas de score RCB 3.

Implication thérapeutique

Bien que cette étude comporte de nombreuses limites, mesure rétrospective du RCB dans 7 études, temps de suivi différent entre cohortes, absence de bilan extension pour certaines cohortes, le risque de récidive augmente avec l’étendue de la maladie résiduelle et ce quel que soit le sous-type histologique.

Compte tenu des options thérapeutiques croissantes, avec une escalade ou désescalade, fonction de la réponse histologique, une meilleure distinction de cette maladie résiduelle parait justifiée pour guider au mieux la décision thérapeutique.