Santé et Présidentielle : les propositions de La REM

La campagne présidentielle a commencé et, après la crise de l’hôpital et la pandémie Covid-19, nous avons interrogé les candidats et des représentants de la société civile sur leurs propositions de réforme de la Santé. Aujourd’hui, l’interview des Drs François Braun et Sébastien Mirek, deux « Relais-Santé » pour le candidat Emmanuel Macron

Le Dr François Braun est Chef des urgences du CHR Metz-Thionville et Président au Samu-Urgences de France. Le Dr Sébastien Mirek est médecin anesthésiste-réanimateur au CHU de Dijon-Bourgogne. Ce sont deux des trois Relais-Santé, aux côtés de Pascale Mathieu, présidente du CNOMK, pour le candidat Emmanuel Macron.

Sébastien Mirek : En préambule, nous avons accepté cette mission Relais-Santé en trio, avec Pascale Mathieu, présidente du conseil de l'ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, et cela consiste à être une courroie de transmission entre le candidat et les acteurs de l'écosystème santé. La méthode, c'est d'être à la fois acteur de la société civile, puisque nous sommes praticiens sur le terrain, tout en écoutant activement et en échangeant avec les acteurs du terrain. L’ensemble de nos échanges est venu nourrir la réflexion de l’équipe de campagne sur la constitution du programme. On a rencontré de nombreux acteurs, et on continue d'être en contact avec tous les acteurs de l'écosystème santé, qu'ils soient professionnels de santé, patients, industriels, institutions, ordres… L’objectif est de faire remonter les préoccupation, diagnostiquer les signaux faibles.

Depuis plusieurs années, la santé a vécu différentes crises en France, dont la dernière, celle de la Covid-19. A l’aune de ces crises, quelle est votre analyse pour améliorer le système de santé français ?

François Braun : Sur cette question de la post-crise, il serait complètement aberrant de ne pas en retenir les leçons. Cette crise sanitaire a été sans précédent, elle a été bien gérée. Il faut arrêter de faire du catastrophisme. Je n'ai pas de compétence pour parler du reste, mais sur le versant sanitaire, on ne peut être que fier de ce qui a été fait par tous les soignants qui se sont investis totalement, au péril de leur vie ou de leur santé.

Ce que nous a montré cette crise, pour moi qui travaille dans l'une des régions les plus touchées par la Covid-19, le Grand Est, où nous avons connu des vagues très importantes, ce sont deux choses importantes. Premièrement, c'est que pendant la crise, nous n’avons pas raisonné en silo, nous avons eu une approche transversale, et ça a marché. Ça a été vraiment une expérience remarquable, transversale au regard du lien ville-hôpital, interprofessionnel, et avec les directeurs d'hôpitaux. Donc ce n'est pas négligeable et c'est ce qui nous a permis de tenir. Et puis, ce que l'on doit retenir de la crise également, c'est cette confiance qu'on a pu faire au terrain, aux professionnels de terrain, pour mettre en place différentes solutions. Donc, c'est dans cette direction que vont aller un peu toutes nos réflexions, et tout le programme, dans la continuité de ce qui a été fait.

Vous l'avez vu, le programme est articulé autour de trois pactes dont un pacte entre les générations dans lequel la santé sera une préoccupation majeure. Le programme présenté par Emmanuel Macron pour la santé autour de trois axes dont l'accès à la santé pour tous. Le deuxième axe, c'est l'innovation, avec la volonté que la France devienne un leader de l'innovation en santé en Europe. Et le troisième point, c'est la souveraineté en santé sur les éléments essentiels qui sont aussi des conclusions et des retours de cette crise.

La méthode proposée est particulièrement innovante. Bien entendu, l’État est dans son rôle : définir les axes, les règles, les priorités, et mettre à disposition les moyens et les outils. Et puis, il fait confiance aux territoires pour ce qui est d'utiliser ces outils afin de répondre aux besoins de santé de la population. Il s’agit de passer d'une offre de santé centrée sur des besoins, et non plus seulement, d'une offre de santé centrée sur l'offre, qui est un peu le grand principe « d’hôpital-patients-santé-territoires », la grande réforme précédente. 

En pratique, on est confronté à un problème de certains territoires qui sont très isolés, voire franchement sous-dotés. A long terme, on voit qu'il va y avoir une augmentation des recrutements, mais à court terme, comment vous faites en pratique pour aider les gens ?

Sébastien Mirek : C’est un point majeur et pour répondre à ces défis, il faut vraiment intégrer toutes les parties prenantes, avec dialogue et concertation. Et c'est pour ça que sur la méthode, le candidat a annoncé le lancement d’un chantier pour l’accès aux soins et contre les déserts médicaux dès sa réélection, pour redonner la parole aux citoyens, aux élus, aux professionnels de santé sur l'évolution du système de santé. Cette conférence de parties prenantes doit nous permettre de transformer le système en profondeur. Et l'objectif derrière tout ça est d’assurer l'accès à des soins de qualité pour tous.

Un médecin traitant pour chacun, c'est qui ? Parce que pour le moment, même à Paris, tout le monde n'a pas de médecin traitant.

François Braun : La première chose, c'est que les zones sous-dotées, ça concerne toutes les spécialités malheureusement, à la ville comme à l'hôpital.

Il faut être clair : il n'y a pas une solution miracle, mais il y a plusieurs solutions. Il y a un panel d'outils à mettre en place au niveau des territoires. Le rôle de l'État est de mettre ces outils à disposition. C’est vrai il y a des déserts médicaux mais il n’y a pas de déserts de santé ! C’est important de le dire et le rappeler. Nous avons des professionnels de santé sur l’ensemble des territoires (pharmaciens, infirmiers, sage-femmes, etc.). Il faut travailler ensemble pour définir les solutions les plus adaptées.

L’une des propositions, qui à mon sens sera importante pendant la conférence est la possibilité pour chaque patient, en plus du choix de son médecin traitant, de pouvoir désigner un pharmacien-référent et un infirmier-référent, qui vont être un peu sa porte d'entrée dans le système de santé. C’est un élargissement des compétences, en lien avec le médecin traitant, qui est important pour renforcer le suivi du quotidien, la prévention et le dépistage.  

Sébastien Mirek : Ce qui est nouveau, c'est d'avoir des missions élargies, mais toujours en lien avec le médecin traitant, afin de redonner du temps médical : cela peut être des renouvellements d'ordonnance, du conseil, de l'écoute, de l’orientation dans le système. Et puis aussi, réaliser des actes du quotidien avec des protocoles, sur des choses simples, qui sont adaptées aux territoires. Et qui connaît mieux le territoire que les professionnels qui y travaillent et qui s'organisent en coopération ou en coordination territoriale ? Tout ça en lien avec les hôpitaux aussi, parce qu'il y a toute une vision territoriale.

Cette organisation locale, c’est les CPTS ou c'est un cadre différent ?  

François Braun : Les CPTS, c'est l'un des outils de santé pluri-professionnels. À chaque territoire de décider de son mode de fonctionnement.  Le numérus clausus, il fallait le faire. C'est indispensable, mais on sait tous que ça produira ses effets dans dix ans. La quatrième année de médecine générale dans les territoires sous-dotés sera salutaire. Elle est réclamée par les étudiants, ils sont curieux de participer à ces organisations et voir ce qui s’y passe d’intéressant. Ils veulent aussi prendre leur part.

La question du temps médical est essentielle. La solution est là si on veut agir vite. Aujourd’hui, les médecins ne peuvent plus, ou n’ont plus assez de temps, pour prendre en charge des patients, au regard de la charge de travail administratif qui leur incombe. Le projet est de continuer à former des assistants médicaux et mettre à disposition des infirmières, salariées, avec l'aide de la Sécurité sociale, pour aider les médecins dans les zones sous-dotées.

De nombreuses solutions très concrètes sont mises sur la table. Tout le monde n'utilisera pas toutes les solutions, mais c'est là tout ce concept de la « boîte à outils ». Voilà, l'État définit les axes en termes de santé, de prévention, de dépistage, de soins, d’après-soin. Ce sera aux territoires, aux élus, aux soignés, aux soignants, de décider comment ils répondront à la problématique de leurs territoires. C'est ça qui est novateur. 

On est tous les trois médecins et, quand on était jeunes, on était quand même assez angoissés sur les premières gardes. Est-ce que c'est logique d'envoyer un docteur junior dans une zone sous dotée où il n'est pas très entouré médicalement ? Est ce qu'il ne vaudrait pas mieux le mettre en formation en libéral dans des villes normales et d'envoyer des médecins qui sont expérimentés faire des journées de consultation en zone sous-dotée ?  

Sébastien Mirek : C'est un vrai sujet, mais en fait, le compagnonnage, ça fait aussi partie de l'algorithme du professionnel de santé. On encadre des docteurs juniors dans nos services et on les aide tous les jours. Mais cette idée de compagnonnage, c'est aussi de travailler avec les professionnels de santé, avec ces internes, avec les docteurs juniors, pour organiser un réseau d’entraide. C'est comme ça que ça fonctionne.

François Braun : Votre remarque sur le docteur junior est plus que pertinente. C'est pour ça qu'il faut de l'incitation et pas de l'imposition. Forcer des jeunes à aller en zone sous-dotée serait une erreur stratégique. En revanche, avoir une incitation forte par un compagnonnage, par l'encadrement, par une rémunération différente ou encore par l'implication aussi des élus peut donner des conditions d'accueil satisfaisantes.

Et puis il y a une action qui, là aussi, qui prend du temps, mais en laquelle je crois beaucoup, c'est de favoriser ces « parcours d'excellence », puisque on sait que la meilleure façon pour qu'un jeune médecin s'installe dans une zone sous dotée, c'est qu'il soit issu de cette zone. Qu'il y ait vécu, qu'il y ait grandi, qu'il y ait des amis. En reconnaissant les jeunes talents, dès le lycée, en les accompagnant par l'université au cours du début de leurs études, on veut leur montrer que le plafond de verre qu’ils imaginent, parce que la fac est à 150 kilomètres, n’existe pas vraiment. Ou s’il existe, ils peuvent le briser. Il faut que les premières années puissent être déportées avec les outils de télé-enseignement qui sont bien maitrisés maintenant.

Sébastien Mirek : Moi je suis le bon exemple de ça. Je suis natif de Saône-et-Loire, au Creusot, et j'ai été faire mes études à Dijon et j’exerce maintenant à l'hôpital de Dijon. Je ne suis pas resté au Creusot, effectivement, mais il n'empêche que je participe à l'activité sur le territoire où j’ai mon réseau familial et ça fonctionne. Et les jeunes le disent bien. Donc, il faut accompagner ces talents, chez tous les professionnels de santé. Très clairement, il y a vraiment une idée de ré-enchanter ce côté passionnant de la médecine et de la santé. 

Dans cette perspective de rapprochement de la formation par rapport aux territoires, est-ce que vous allez ouvrir des CHU dans les zones sous-dotées, comme à Orléans où on a failli avoir une annexe de l’Université de Zagreb ?  

François Braun : Le sujet des CHU est un autre sujet. C'est le sujet d'une réforme sur le rôle de l'Université, qui est là aussi un sujet extrêmement important. L'université doit pouvoir contractualiser avec des services, avec des hôpitaux généraux, et pas qu'avec des CHU, même si le CHU doit rester le fer de lance de l'enseignement et de la recherche.

Sébastien Mirek : Il y a des choses qui ont été faites et qui marchent. Je parle de la ville de Pau notamment, où la première à la deuxième année de médecine s’y organisent. Il y a aussi des antennes qui vont être déployer sur le territoire, par exemple des antennes sur la chirurgie dentaire, pour faire des écoles. Donc, pourquoi pas aller au plus près, en lien avec les facultés et avec l'Université. Mais l'idée, c'est que ça redonne une possibilité sur le territoire et ça lutte contre les déterminismes. Donc, ça redonne du sens au territoire, à l'engagement sur le territoire sur lequel on a été élevé, où on a envie de grandir.

Un mot sur l'hôpital et ses rapports avec les libéraux et le privé. C'est toujours facile de faire de reproches a posteriori, mais certains ont trouvé qu'il y avait un certain hospitalo-centrisme au début de la crise de la Covid-19, avec des cliniques vides qui ont vu passer sous leurs fenêtres des ambulances qui allaient à la gare emmener des malades dans l’Ouest de la France ?

François Braun : Pour avoir été en première ligne et je peux vous dire que dans le Grand-Est, et à Metz où on a pris une première vague extrêmement violente, la coordination entre l’hôpital et le libéral, honnêtement, s'est plutôt très bien passée et a été salutaire. Il y a eu un fonctionnement avec les établissements privés qui a été transparent. Pour chaque GHT, voire double GHT, c'était un réanimateur, qu'il soit public ou privé, qui gérait tous les lits de réanimation. Ça a été pareil avec les médecins libéraux qui sont venus spontanément nous aider à l’hôpital.  

Sébastien Mirek : Moi, j’ai l’expérience de la Bourgogne-Franche-Comté. J'ai participé à la « cellule transfert-réanimation COVID » pendant les deux ans. Donc on a organisé tout ça sur le territoire Bourgogne-Franche-Comté, mais aussi à l'extérieur pour les évacuations. Et ça s'est extrêmement bien passé. Public, privé, ville-hôpital, tout le monde était derrière.

Donc c’est quoi l’après ? Ça veut dire que vous allez essayer de mettre à profit cette collaboration qui s'est réalisée dans la crise de la Covid-19 en la structurant, avec par exemple un statut du praticien unique ?

Sébastien Mirek : Pour la suite, il faut continuer à faire ces collaborations sur le territoire. Il faut continuer à travailler en territorial, ça me paraît capital. Car qui connaît mieux le territoire que les soignants, les professionnels qui y travaillent ? Et c'est l’idée de collaboration dont on a parlé avant.

Le statut du praticien unique dont vous parlez, c'est un outil qui a été mis à disposition, qui vient d'être créé, donc pour l'instant, on n'a pas le recul, mais qui est très intéressant. C'est quelque chose qu’on évoquait déjà quand on était responsable des jeunes médecins au niveau syndical. Oui, cela fait partie des outils qui permettent de décloisonner la ville et l’hôpital, le public et le privé.

Les urgences, c'est un problème majeur. Est-ce que vous les réorganisez avec la participation des libéraux et le système d'accès aux soins. C'est quoi la vision de La majorité présidentielle sur cet aspect ?  

François Braun : C'est de continuer ce qui a été fait. C'est de développer des sites pilotes, de généraliser une collaboration ville-hôpital qui marche très bien. C'est une collaboration qui a montré son efficacité pendant la crise, pour renforcer encore le côté « effection », que ce soit du côté de la médecine libérale comme du côté des SMUR. Il doit y avoir une réflexion autour de tout ça. Mais oui, c'est un des outils. C'est une solution qui fonctionne.

Là aussi, dans les grands principes, c’est une mise en application qui doit être le plus possible collée à ce qui se fait déjà dans les territoires et à l'autonomie de chaque filière de régulation. Les sites pilotes ont montré le développement des filières médecine générale et médecine d'urgence, mais aussi psychiatriques, mais aussi des plateformes territoriales d'appui, mais aussi de périnatalité. Donc on voit que ça répond à un véritable besoin.

On oublie trop souvent qu'en France, malgré les déserts, vous avez en une minute un médecin au téléphone, à n'importe quelle heure où vous appelez. La régulation du Samu, c'est un acte de télémédecine : c'est 31 millions d'actes de télémédecine par an. C'est une réponse qui est assez remarquable et qui est copiée par beaucoup de pays. Et réunir l'ensemble de la problématique santé autour de la régulation médicale est essentielle puisqu'on sait bien que c'est le patient qui définit son urgence. C'est facile de dire qu'une fois qu'on a régulé, que cela ne justifiait peut-être pas d'aller à l'hôpital ou ne justifiait peut-être pas l'envoi d'une ambulance. Mais encore faut-il qu'il y ait une régulation médicale en amont.

Et donc elle doit s’organiser comment cette régulation médicale ?  

François Braun : Avec un point d'entrée unique. On a même parlé d'un numéro d’appel commun, mais en tout cas une porte d'entrée unique, une orientation dans les différentes filières en fonction de l'analyse de la demande et puis, ensuite, un traitement par la régulation médicale et des réponses adaptées. D'un point de vue conceptuel, c'est assez simple. Après, la mise en application est plus délicate…

Sébastien Mirek : Mais on y croit, on y croit vraiment. Les retours des expérimentations du SAS sur le territoire sont très intéressants et très enrichissants, et donc il faut poursuivre le déploiement. Il faut aussi améliorer des points sur certaines zones, parce que quand on donne de la souplesse aux territoires de s'organiser, il faut pouvoir écouter aussi les freins qu'il peut y avoir sur certains territoires, parce que chaque territoire sanitaire est différent.

Mais je rejoins tout à fait ce que dit François. On a quand même une force en France sur les parcours d'urgences, sur ces filières pour faire de la traumatologie grave, pour faire de l'infarctus, de l’AVC et de l'arrêt cardiaque. 

D'aucuns disent qu'il y aurait un obstacle financier, en ce sens que les hôpitaux sont déficitaires et que, d'après l'Igas, il y a un nombre invraisemblable de passages injustifiés aux urgences, mais qui rapportent quand même à l'hôpital ?

François Braun : C'est fini ! On ne peut plus dire ça puisque, depuis le début de l’année, le financement des urgences a changé. On est sur un financement populationnel en majorité, avec en plus, un financement à l'acte et un financement à la qualité. C'est peut-être aussi un peu précurseur des réflexions sur le financement global de l'hôpital, moins centré sur l’acte.

La problématique des urgences, elle est aussi liée à l'amont et à l'aval, aux disponibilités de lits. Il existe des pistes, nous les renforcerons.

Et pour l'administration de tout ça, que proposez-vous ? Il y a eu des critiques sur les ARS, avant et pendant la Covid-19. Est-ce que l’ARS est le bon niveau d'administration ? Est-ce que c'est un niveau plus bas, sur les territoires ?

François Braun : Les choses ne sont pas incompatibles. Comme je le disais tout à l'heure, la santé est une des missions régaliennes de l'État. Il faut que l'État soit présent dans les régions parce qu'on ne pourrait pas accepter des inégalités de santé entre territoires, entre des régions qui seraient riches et qui donneraient des soins meilleurs que la région d'à côté, plus modeste.

La régionalisation peut, en effet, poser problème, comme en Allemagne par exemple, entre Länders, qui ont des politiques différentes, mais c’est pareil pour l'Espagne ou l'Italie. En Allemagne, après la 1^ère vague de la Covid-19, ils nous ont demandé d'aller leur expliquer comment on arrivait à faire des transferts interrégionaux parce qu’ils étaient incapables de le faire. Donc on voit bien qu'il faut que l'État garde la main sur les grands axes du dispositif en été représenté à l'échelle des régions.

Évidemment, cela n'empêche pas de donner de la souplesse au terrain, de la possibilité de s'organiser localement, avec les outils qu'on met à disposition et sur la base des besoins. Et qui mieux que les intéressés peut-être dans l'analyse des besoins de santé et surtout dans la cohérence de l'ensemble des organisations et des projets de santé et d'organisation qui vont remonter. 

Pour finir, la prévention, que vous avez déjà évoquée tout à l'heure. Quelles sont les propositions ?

Sébastien Mirek : Nous souhaitons promouvoir un système de santé qui prévient mieux. Le candidat l’a dit, nous lutterons contre les inégalités en santé des enfants, des femmes et des publics vulnérables.

Emmanuel Macron a parlé des écarts de développement pour la détection des « dys », notamment l'hyperactivité, et il a parlé de l'obésité, du comportement alimentaire... Il y a aussi les âges-clés à l’âge adulte, avec un bilan de santé complet et gratuit à 25, 45 et 60 ans. Pour la santé des femmes, nous aborderons la question des fausses couches, de l’infertilité ou encore de la ménopause dans un plan ambitieux.

François Braun : La prévention, on est typiquement dans ce que je vous disais : un État qui donne les grands axes. Pour l'enfant, on peut parler de la demi-heure de sport quotidienne à l'école, des heures supplémentaires au collège pour lutter contre la sédentarité et l'obésité.

Les consultations dans les âges-clés de la vie, ce n'est pas un hasard. Ce n'est pas pour le plaisir de faire des consultations, mais c'est parce que derrière, il y a des pathologies qui sont ciblées. Les Australiens nous ont bien montré l'efficacité de la vaccination anti-HPV sur ce cancer. Il y a aussi le cancer du sein, avec dès l'âge de 25 ans l'auto-palpation, et 75% des cancers du sein qui se déclarent après 60 ans, donc c’est prendre en compte ces différents aspects. C’est aussi, les maladies cardiovasculaires, avec un focus sur la femme puisque la symptomatologie y est différente. On ne peut, bien sûr, pas non plus passer à côté des mesures hygiéno-diététiques. Donc on voit bien que ces consultations aux âges clés de la vie sont au service d'une lutte contre des pathologies. L'État, son rôle, ce sont les priorités de santé, et ces consultations, ce sont les outils qu'on met à disposition. On est vraiment dans l'application de cette logique.