Lombalgie haute et latéralisée : penser au syndrome de la 12ème côte

La subluxation costo-transversaire de la dernière côte, ou syndrome de la 12ème côte, peut être responsable de douleurs lombaires hautes, mécaniques et plutôt latéralisées. Une approche rigoureuse permet de poser rapidement le diagnostic et soulager le malade.

Les 10 premières côtes sont reliées au rachis par deux articulations, une facette latérale du corps vertébral et une facette transversaire antérieure, ainsi que quelques ligaments et muscles. La 11ème et la 12ème côtes ne sont reliées au rachis que par une facette latérale du corps des vertèbres correspondantes, par contre il existe de nombreux muscles.

Au niveau du rachis dorsal bas en particulier, la moindre stabilité des côtes « flottantes » peut déboucher sur une mobilité anormale d’une côte, voire une subluxation. C’est cette « dysfonction costo-vertébrale » qui peut être à l’origine d’une douleur latérale à la charnière dorso-lombaire. À ce niveau, on relève en effet plus souvent une douleur dorso-lombaire latéralisée que pour les subluxations des autres côtes.

Toutes les côtes peuvent être concernées par une subluxation douloureuse mais le « syndrome de la dernière côte » est plus fréquent car il touche une côte « flottante » et distale, la 12e côte, qui est nettement plus exposée que les autres.

Un contexte évocateur

La douleur dorso-lombaire latéralisée d’une dysfonction costo-vertébrale survient souvent dans un contexte d’épisodes préalables de douleurs similaires avec périodes d’amélioration spontanées. La douleur peut aussi apparaître après un traumatisme mineur récent ou suite à des postures contraignantes.

La douleur de dysfonction costo-vertébrale est unilatérale, à type de brûlure ou de coup de couteau, avec irradiation latérale au rachis, voire dans le flanc, en segment plus ou moins radiculaire (jusque dans l'aine dans ce cas). Elle est réveillée par les mouvements de la cage thoracique : mouvements du torse, respiration profonde, toux, éternuement… et à la mobilisation manuelle des côtes.

Un diagnostic standardisé

Sur le plan de l’examen clinique, on retrouve une douleur de charnière dorso-lombaire ou lombaire haute selon la côte concernée, assez latéralisée lors de la palpation ou lors de la mobilisation de la côte concernée. Il existe souvent une contracture musculaire para-vertébrale en regard de la zone concernée et des vertèbres adjacentes.

En cas d’irritation forte du rameau postérieur du nerf intercostal, il est possible de retrouver une hyperalgésie et/ou une dysesthésie au pincé-roulé de la peau.

On observe parfois un soulagement (« manipulation-like effect ») mais c’est la disparition complète de la douleur après un bloc à la lidocaïne qui est très évocatrice.

La radiographie est souvent difficile à interpréter et il faut demander des examens plus spécialisés : tomoscintigraphie, scanner, IRM… Plusieurs causes peuvent, en effet, être à l’origine de ces douleurs costo-transversaires : pathologie post-traumatique, notamment dans les sports impliquant beaucoup de chutes, pathologie dégénérative arthrosique ou kyste articulaire postérieur.

Eliminer les principaux diagnostics différentiels

Il faut bien sûr toujours éliminer en premier une cause viscérale intra-thoracique, en particulier en cas d’irradiation de la douleur dans la gorge ou dans le bras gauche, en cas de difficulté respiratoire autre que liée à la douleur, en cas de toux avec crachats suspects, en cas de douleur modifiée par l’alimentation...

Le principal diagnostic différentiel de ces douleurs qui ont un caractère franchement mécanique est la fracture de côte qui peut être une fracture de fatigue, souvent difficile à diagnostiquer. Selon l’horaire de la douleur, il est aussi possible d’évoquer une spondylarthrite...

Un traitement symptomatique

Le traitement est symptomatique avec recours aux applications de chaleur pour lever les contractions musculaires et prise d’antalgiques simples, éventuellement d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens, pour soulager le malade lors des crises.

Le traitement peut être ostéopathique, avec recours à des manipulations dans des mains expertes pour mobiliser la côte responsable dans le segment non douloureux et au-delà de la zone physiologique : cette manipulation peut provoquer un claquement, comme si la côte se remettait en place.

Dans un certain nombre de cas, une infiltration radioguidée permettra par l’intermédiaire du « bloc test à la xylocaïne », puis secondairement d’une infiltration de corticoïde, d’affirmer le diagnostic et d’apporter une solution thérapeutique efficace.

La dysfonction costo-vertébrale, et en particulier le « syndrome de la dernière côte », est une pathologie mal connue, mais dont le diagnostic peut déboucher sur le soulagement rapide de nombre de personnes.

Urits I et al. Treatment and Management of Twelfth Rib Syndrome: A Best Practices Comprehensive Review. Pain Physician. 2021 Jan;24(1):E45-E50.