Amylose AL : intérêt de l’association bortezomib, melphalan et dexamethasone

Dans l’amylose AL chez les patients inéligibles à l’autogreffe, l’association bortezomib, melphalan et dexamethasone devient le nouveau standard de traitement en 1ere ligne

Dans l’amylose systémique AL, les chaînes légères monoclonales d’immunoglobulines se polymérisent sous forme de fibrilles d’amylose insolubles dans la substance extracellulaire de différents tissus, entraînant une altération progressive des organes tels que le cœur ou les reins.

L’association melphalan-dexamethsone (MDex) a longtemps été considérée comme la référence chez les patients inéligibles à l’autogreffe avec un taux de réponse hématologique entre 45 et 75% et une médiane de survie globale (SG) supérieure à 7 ans. Cependant, le bortezomib a montré son intérêt dans de plusieurs séries rétrospectives et en phase 2 chez les patients préalablement traités.

Une phase 3 sur plus de 100 malades

Dans cette étude publiée dans le JCO, Kastritis et coll rapportent un essai clinique de phase 3, multicentrique et randomisé comparant les associations MDex et Bortezomib-MDex (BMDex) chez des patients atteints d’amylose AL, en 1ère ligne. Les patients avec une cardiopathie amyloïde avancée et ceux ayant un myélome multiple étaient exclus de l’étude.

Au total, 109 patients ont été inclus : 53 dans le groupe BMDex et 56 dans le groupe MDex. L’objectif principal est de comparer la réponse hématologique après 3 cycles.

Un taux de réponse hématologique supérieur

Le taux de réponse hématologique est de 79% dans le groupe BMDex versus 52% dans le groupe MDex (p=0,002). Le taux de très bonne réponse partielle est aussi meilleur dans le groupe BMDex. Le taux médian de cycles reçus est de 6 dans le groupe BMDex et 5 dans le groupe MDex.

A la fin du traitement, le taux de réponse hématologique complète reste supérieur dans le groupe BMDex (81% versus 57%). Le taux de réponse au niveau cardiaque et rénale est comparable dans les 2 groupes, avec un taux de réponse cardiaque autour de 30% à 9 mois et rénal autour de 40%. La médiane de SG dans le groupe MDex est de 34 mois alors que celle du groupe BMDex n’est pas encore atteint.

Plus d’effets secondaires grade 3-4 mais qualité de vie comparable

Il est noté principalement une neuropathie périphérique et des thrombopénies dans le groupe BMDex mais aucun décès lié au traitement.

Il est important de souligner la difficulté à réaliser des études de phase 3 dans l’amylose AL en raison de la rareté de la pathologie. Ce beau travail valide donc l’association BMDex en 1ère ligne de traitement chez les patients atteints d’amylose AL, inéligibles à l’autogreffe.

Il est maintenant attendu avec impatience les résultats de l’étude de phase 3, déjà complétée, comparant Bortezomib endoxan dexamethasone et Bortezomib endoxan dexamethasone+ daratumumab.