Cholangiocarcinome localement avancé : quelle place pour la radiothérapie ?

Pour les patients atteints d’un cholangiocarcinome localement avancé, l'ajout d'une radiothérapie stéréotaxique après une chimiothérapie de première ligne n'a pas montré d'amélioration significative de la survie sans progression.

En l'absence de possibilité chirurgicale, le pronostic des cholangiocarcinomes, même localisés, reste sombre, et le traitement repose sur des traitements systémiques comme pour les maladies métastatiques. Il n'y a actuellement pas de cadre solide pour définir un traitement locorégional de cette tumeur. La radiothérapie stéréotaxique a montré des signes d'activité intéressante dans des études monobras de phase II.

Dans cette étude randomisée de phase 2 présentée à l’ASCO 2024, le Dr Hawkins et ses collaborateurs n'ont pas pu démontrer que l'ajout d'une radiothérapie stéréotaxique en traitement de clôture après une première ligne de chimiothérapie par gemcitabine et cisplatine permettait d'améliorer la survie de ces patients.

Pas de bénéfice en survie sans progression

Dans cette étude anglaise, 69 patients ont été randomisés pour recevoir au total 8 cycles de chimiothérapie par gemcitabine et cisplatine ou 6 cycles suivis d'une radiothérapie stéréotaxique (50 grays en 5 fractions ou 67,5 grays en 15 fractions). Tous les patients avaient une maladie contrôlée après 4 cycles de chimiothérapie, moment de la randomisation. Le critère de jugement principal était la survie sans progression à partir de la randomisation.

Avec un suivi médian de 20,7 mois, la médiane de survie sans progression à partir de la randomisation après 4 cycles était de 8,6 mois dans le groupe radiothérapie stéréotaxique contre 9 mois dans le groupe chimiothérapie seule (HR = 1,00 ; IC 95% = 0,58-1,70 ; p = 0,989). La survie globale post-randomisation était de 19,4 mois (IC 95% = 11,2-24,6) dans le groupe radiothérapie stéréotaxique contre 14,2 mois (IC 95% = [7,0-NA]) dans le groupe gemcitabine-cisplatine seul (HR = 0,79 ; IC 95% = 0,41-1,51 ; p = 0,47). Le site de la première rechute était plus souvent à distance dans le bras radiothérapie que dans le bras chimiothérapie seule.

Un profil de tolérance favorable

En termes de tolérance, les effets secondaires de grade supérieur ou égal à 3 ont été observés chez 73 % des patients dans le groupe radiothérapie stéréotaxique et 88 % dans le groupe chimiothérapie seule. Il y avait plus d'épisodes infectieux dans le groupe radiothérapie, avant et après la radiothérapie (42 % versus 29 % avant le cycle 6, 38 % versus 25 % après le cycle 6). Un épisode d'hémorragie duodénale de grade 3 et un épisode de décès par sepsis ont été notés dans le bras radiothérapie.

Encore une place pour la radiothérapie ?

Au final, dans cette étude, la radiothérapie stéréotaxique a échoué à démontrer une amélioration de la survie sans progression et ne peut être considérée comme un standard. La tendance à l'amélioration de la survie globale et l'amélioration du contrôle local semblent être des pistes pour des réflexions ultérieures permettant de ne pas complètement abandonner cette stratégie. Se pose également la question du rôle de l'immunothérapie, qui n'était pas utilisée chez ces patients, bien qu’un effet immunosensibilisant de la radiothérapie n'ait pas été démontré à ce jour dans ce modèle tumoral.