Après les résultats de l'essai américain PROSPECT présentés en session à l'ASCO, l'essai de phase III chinois CONVERT apporte des arguments supplémentaires en faveur de la chimiothérapie néoadjuvante.

L'essai chinois CONVERT, présenté par Pei-Rong Ding, pose la question du rôle de la chimiothérapie néoadjuvante en comparaison avec la chimioradiothérapie (CRT) pour des adénocarcinomes du bas et du moyen rectum sans atteinte de la marge circonférentielle [1].

Entre 2014 et 2020, 663 patients ont été inclus dans cette étude de phase III. Ils présentaient des adénocarcinomes du rectum de stade II ou III sans atteinte du fascia du mésorectum. Ils étaient randomisés entre le traitement standard au moment où l'essai a commencé, soit une CRT pré-opératoire de type CAP50 (bras nCRT) ou un bras expérimental comprenant une chimiothérapie par 4 cycles de CAPOX (bras nCT). Dans les deux bras, les patients étaient ensuite opérés et recevaient une chimiothérapie adjuvante par 6 cycles de CAPOX (bras nCRT) ou 4 cycles (bras nCT).

Évaluer le taux de survie sans rechute locorégionale à 3 ans

Il faut noter que les patients en progression locale après le CAPOX néoadjuvant recevaient une chimioradiothérapie de type CAP50 avant la chirurgie (dans l'essai PROSPECT, c'était les patients avec une réponse tumorale inférieure à 20 %). Cela a concerné quatre patients (1,3 %). Les patients dans le bras nCT recevaient donc une dose cumulative d'oxaliplatine supérieure à ceux dans le bras bras nCRT (8 cycles de CAPOX versus 6).

L'objectif principal de l’étude était le taux de survie sans rechute locorégionale à 3 ans. Il s’agissait d’un essai de non infériorité. Les objectifs secondaires étaient le taux de survie sans maladie à 3 ans, le taux de survie globale à 3 ans, le taux de pCR, le taux de résection R0, le TRG, la compliance, la tolérance et le taux de colostomie. Malheureusement, la qualité de vie n'a pas été étudiée.

Non infériorité du CAPOX néoadjuvant par rapport au CAP50 en terme de survie ?

Entre 2014 et 2020, 663 patients ont été randomisés et 589 ont débuté le traitement parmi lesquels 300 étaient dans le bras nCT et 289 dans le bras nCRT. La majorité avait une tumeur du moyen ou du haut rectum (59 %) et de stade III (70 %). Le suivi médian était de 48 mois. Les principaux résultats sont présentés dans le tableau suivant :

Dans cette analyse per protocole, les auteurs n'ont pas pu conclure à la non infériorité du bras nCT en raison d'un intervalle de confiance trop large.

Malheureusement, les données concernant le taux de résection R0 et de pCR n'ont pas été présentées ni celles concernant la compliance au traitement.

Pas de donnée sur la toxicité aiguë

Bizarrement, le taux de toxicité aigue n'a pas été présenté. Nous disposons uniquement des données globales de toxicité tardive sans savoir s'il s'agit de toxicité digestive, urinaire ou sexuelle. Il y avait moins de toxicité tardive de grade 2 dans le bras nCT que dans le bras nCRT (15,7 % versus 24,7 %) mais pas de différence en terme de toxicité sévère de grade 3-4.
 

Comparaison avec PROSPECT 

Le design de cet essai est proche de celui de PROSPECT avec des résultats concordants même si incomplets et non significatifs statistiquement [2]. A noter, des taux de rechute locale supérieurs à ceux rapportés dans PROSPECT (2,6 % et 3,7 % à 3 ans dans CONVERT versus 1,6 % et 1,8 % à 5 ans dans PROSPECT).

La chimiothérapie néoadjuvante est donc une option pour les adénocarcinomes du rectum sans atteinte de la marge circonférentielle mais ne peut être considéré comme un standard, celui-ci restant la séquence FOLFIRINOX-CRT depuis les résultats de l’essai PRODIGE23.

[1] Ding PR, Wang XZ, Li YF, Sun YM, Yang CK, Wa ZG, et al. Neoadjuvant chemotherapy with CAPOX versus chemoradiation for locally advanced rectal cancer with uninvolved mesorectal fascia (CONVERT): Final results of a phase III trial. Annals of Oncology 2023;34(S2): S1267-S1268.

[2] Schrag D, Shi Q, Weiser MR, Gollub MJ, Saltz LB, Musher BL, et al. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer. N Engl J Med 2023;389(4):322-334.