BPCO : certains hypoglycémiants pourraient réduire les exacerbations

Les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes du GLP-1 suscitent un intérêt pour leur éventuel impact favorable sur la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) chez les patients diabétiques de type 2. Un large travail d’émulation d’essais cliniques suggère qu’ils pourraient réduire le risque d’exacerbations modérées ou sévères de la BPCO.

Au cours des dernières années, plusieurs études ont établi la valeur des inhibiteurs du SGLT-2, des agonistes du GLP-1 et des inhibiteurs de la DPP-4 dans le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2). En parallèle, un intérêt croissant est apparu pour leurs effets extra-glycémiques (« effets pléiotropes »). Les patients ayant à la fois un DT2 et une BPCO sont en effet exposés à des risques accrus de complications respiratoires, d’hospitalisations prolongées et de coûts médicaux majorés.

Dans cette optique, une étude d’émulation d’essai comparatif, conduite aux États-Unis dans 3 bases de données, a analysé plus de 90 000 patients âgés d’au moins 40 ans, tous porteurs d’un diabète de type 2 et d’une BPCO active. Après appariement sur score de propension, trois comparaisons ont été réalisées : inhibiteurs du SGLT-2 versus inhibiteurs de la DPP-4, agonistes du GLP-1 versus inhibiteurs de la DPP-4 et inhibiteurs du SGLT-2 versus agonistes du GLP-1.

Réduction possible des exacerbations de BPCO

Les résultats, publiés dans JAMA Internal Medicine, indiquent que les deux premières classes (SGLT-2 et GLP-1) s’accompagneraient d’une diminution significative du risque d’exacerbations modérées ou sévères de la BPCO par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4, avec un taux d’exacerbations autour de 9 à 10 épisodes pour 100 personnes-années contre environ 11 à 11,5 avec les inhibiteurs de la DPP-4.

L’écart est plus discret lorsqu’on compare directement les inhibiteurs du SGLT-2 aux agonistes du GLP-1 (9,47 versus 10,00 épisodes pour 100 personnes-années), suggérant une efficacité respiratoire comparable entre ces deux options, tandis que la tolérance globale n’a pas montré d’effets indésirables inattendus.

Des essais d’émulation qui indiquent des pistes

Ces données proviennent de l’utilisation d’une méthodologie dite de « target trial emulation » (émulation d'essais), appliquée à trois bases de données de dossiers d’assurance santé aux États-Unis. Cette approche vise à reproduire, dans la mesure du possible, le cadre d’un essai randomisé en comparant de façon rigoureuse les groupes de traitement et en ajustant les malades pour de multiples facteurs de confusion (âge, sexe, comorbidités, etc.).

Malgré ces efforts d’appariement, le profil des patients sous inhibiteur de la DPP-4 reste potentiellement biaisé par une BPCO plus avancée ou par d’autres critères non mesurés (niveau d’HbA1c ou statut pondéral, par exemple). Ces limites méthodologiques invitent donc à la prudence avant de modifier la pratique clinique : l’étude suggère un avantage respiratoire pour les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes du GLP-1, mais un essai randomisé demeure nécessaire pour établir un lien causal ferme.

Une méthodologie qui ne remplace pas les essais randomisés

Les inhibiteurs de la protéine 2 du transport du sodium et du glucose (SGLT-2is) et les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA) ont été initialement développés comme hypoglycémiants pour les personnes souffrant de diabète de type 2 (DT2), avec des avantages supplémentaires de perte de poids et de réduction de la pression artérielle. Depuis, de vastes essais cliniques randomisés (ECR) ont montré que ces médicaments ont des avantages cliniques allant au-delà du contrôle glycémique, y compris pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de maladie rénale, et parfois même pour les patients ne souffrant pas de diabète de type 2.

L'enthousiasme suscité par les effets pléotropiques émergents des SGLT-2i et des GLP-1RA a conduit à une explosion d'études utilisant les dossiers de santé électroniques et les bases de données pour identifier de nouvelles associations thérapeutiques.

Selon un éditorial associé, ce type d’essai fournit des éléments observationnels intrigants concernant un effet potentiel hors cible des SGLT-2i et des GLP-1RA, qui mérite d'être étudié plus en profondeur dans un essai clinique randomisé. Compte tenu de la forte prévalence de la BPCO chez les sujets diabétiques et de l’éventail croissant des bénéfices potentiels de ces nouvelles classes thérapeutiques, un essai randomisé fournirait des données plus solides sur la prévention des exacerbations. En attendant, cette large analyse de vie réelle alimente l’hypothèse selon laquelle le choix d’un traitement antidiabétique devrait également considérer l’état pulmonaire, surtout en cas de BPCO active, ouvrant la voie à des stratégies plus personnalisées et à de futures recherches cliniques ciblées.