Onco-Digestif

Adénocarcinome pancréatique oligométastatique : cibler les métastases en plus du traitement systémique

Depuis la publication des résultats de l’essai de phase II SABR-COMET, de nombreux travaux évaluent l’intérêt du traitement ablatif des métastases dans la maladie oligométastatique [1]. Avec une survie sans progression (SSP) médiane de 5 à 7 mois, l’adénocarcinome pancréatique métastatique reste l’une des maladies au pronostic le plus mauvais [2,3].

-Actualités-

Par le Pr Florence Huguet
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10 Fév 2025

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L’essai EXTEND est un essai « basket » de phase II multicentrique ayant évalué l’intérêt d’un traitement ablatif local des métastases en plus du traitement systémique pour différentes localisations tumorales chez des patients avec une maladie oligométastatique [4]. Dans cet essai, des patients présentant ≤ 5 métastases étaient randomisés selon un schéma 1:1 entre traitement systémique + traitement ablatif (radiothérapie stéréotaxique (SBRT) si possible) de toutes les métastases (bras expérimental) versus traitement systémique seul (bras contrôle). L’analyse par type histologique était pré-spécifiée.

La progression de la maladie était définie par des critères radiologiques (RECIST v1.1), la progression clinique ou le décès. Le critère d'évaluation principal était la SSP dans la population per protocole, évaluée après que tous les patients aient atteint au moins 6 mois de suivi. Les critères d'évaluation exploratoires comprenaient une évaluation de la réponse immunitaire systémique.

Un traitement ablatif des métastases améliore la survie sans progression

Entre mars 2019 et février 2023, 41 patients ayant un adénocarcinome du pancréas oligométastatique ont été randomisés (20 dans le bras expérimental, 21 dans le bras contrôle). La plupart des patients (78 %) avaient 1 à 2 métastases sans traitement local du primitif pour 58 % d’entre eux dans le bras contrôle et 57 % dans le bras contrôle. Si la tumeur primitive était en place, elle était également traitée dans le bras expérimental. Les facteurs de stratification (nombre de métastases, nombre de lignes de chimiothérapie, taux de CA 19-9) étaient bien équilibrés entre les bras.

Trente et une métastases ont été irradiées, les deux schémas de prescription les plus fréquents étant 50 Gy en 4 fractions et 70 Gy en 10 fractions. Toutes les tumeurs primitives ont également été irradiés dans le bras expérimental, le plus souvent à la dose de 40 Gy en 5 fractions. Après un suivi médian de 17 mois, la SSP médiane était de 10,3 mois (IC95 %, 4,6 - 14,0) dans le bras expérimental contre 2,5 mois (IC95 %, 1,7 - 5,1) dans le bras contrôle (HR= 0,43, IC9 5%= 0,20-0,94, p=0,03).

Les autres résultats de survie sont présentés dans le tableau suivant :

	Bras expérimental	Bras contrôle	p
Médiane de survie globale	12 mois	10 mois	0,20
Taux de PFS à 1 an	42 %	9 %
Temps médian avant nouvelle lésion	14 mois	5 mois	0,22
Temps médian avant changement de ligne systémique	19 mois	8 mois	0,24
Médiane de survie spécifique liée au cancer	15 mois	10 mois

Une bonne tolérance

Aucun effet indésirable de grade ≥ 3 ou plus lié à la MDT n'a été observé.

Une activation immunitaire par la prolifération et l’activation des lymphocytes CD8 a été observée dans le bras expérimental, mais pas dans le bras contrôle. Le taux d’activation des CD8 était un marqueur pronostique de la SSP.

Des résultats à confirmer

L’ajout d’un traitement ablatif local des métastases mais également de la tumeur primitive pancréatique améliore la SSP des patients ayant un adénocarcinome pancréatique oligométastatique synchrone ou métachrone recevant un traitement systémique. Cette amélioration de la SSP pourrait s’expliquer par une activation immunitaire des lymphocytes CD8. Cette amélioration de la SSP ne se traduit pas par une amélioration de la survie globale. Cela peut s’expliquer par le crossover autorisé dans l’essai ou par un manque de puissance (uniquement 20 patients par bras). Ces résultats encourageants seront à confirmer dans un essai de phase III.

Références