Conflit acétabulaire : une douleur de hanche antérieure chez le jeune adulte actif

Cause fréquente de douleurs antérieures de hanche chez les jeunes adultes actifs, le conflit acétabulaire, ou conflit fémoro-acétabulaire (CFA), représente un défi diagnostique et thérapeutique car il entraîne des lésions du labrum et du cartilage acétabulaire. Ses mécanismes variés (effet came et effet pince), nécessitent une évaluation clinique et radiographique précise. Le traitement, souvent chirurgical, vise à soulager les symptômes et à prévenir la progression vers une coxarthrose, avec des résultats à long terme incertains.

Le conflit acétabulaire, également connu sous le nom de conflit fémoro-acétabulaire (CFA), est une cause récente identifiée de douleurs antérieures de hanche avec dérangement de l’articulation de la hanche (blocage, claquement…). Il s'agit d'un accrochage entre le col fémoral et le rebord antérieur de l'acétabulum, souvent observé lors de la flexion et de la rotation interne de la hanche.

Cette pathologie touche principalement les jeunes adultes actifs, notamment ceux qui pratiquent des sports sollicitant intensément la hanche en flexion, comme le karaté ou le tennis.

Des mécanismes désormais bien identifiés

Les conflits acétabulaires peuvent être dus à des anomalies architecturales osseuses, qu'elles soient constitutionnelles ou acquises. Parmi les causes acquises, on retrouve les séquelles de la maladie de Legg-Calvé-Perthes et les épiphysiolyses fémorales supérieures. D’autres causes acquises de l’adulte ont été également rapportées : cal vicieu du fémur supérieur, ostéochondrome, iatrogène après ostéotomie périacétabulaire et les ostéophytes péri-céphaliques

L'effet came résulte d'une anomalie de la jonction tête-col fémoral, créant une bosse sur la partie antéro-supérieure du col qui provoque des lésions par microtraumatismes répétés du labrum et du cartilage acétabulaire. À l'inverse, l'effet pince est dû à un contact entre un col fémoral normal et un rebord acétabulaire proéminent, souvent associé à une rétroversion de l'acétabulum. Ces 2 anomalies sont souvent associées dans le « cam-pincer impingement » des auteurs anglo-saxons (cf illustration initiale).

De nombreux auteurs retrouvent une prévalence très supérieure de ces 2 types d’anomalies dans la population de patients souffrant d'une coxarthrose dite « idiopathique » par rapport à une population témoin faisant évoquer un rôle sous-évalué de ces anomalies dans ces coxarthroses.

Le diagnostic est clinique et radiologique

Le diagnostic de CFA repose sur une combinaison de symptômes cliniques et d'explorations iconographiques. Les patients se plaignent souvent des douleurs inguinales antérieures anciennes, en profondeur, irradiant parfois à la partie antéro-latérale de la hanche, exacerbées par l'activité physique, avec parfois des blocages ou claquements articulaires. Les douleurs sont liée dans l’immense majorité des cas à l’activité et il peut exister souvent une composante nocturne positionnelle.

En l’absence de signes de dérangement articulaire, le diagnostic peut s'égarer vers une pathologie des adducteurs ou une hernie inguinale. L'examen clinique révèle une boiterie à l'effort et des douleurs inguinales à la mise en flexion rotation interne de la hanche (« impingement sign »).

Les radiographies standard, comprenant un bassin de face en charge et un profil du col fémoral, sont essentielles pour identifier les anomalies structurelles comme un comblement de la jonction cervicocéphalique dans les formes évoluées d’effet came. L’effet pince peut être évoqué devant des signes de coxa profonda ou une rétroversion de l’acetabulum. Des lésions du labrum peuvent être évoquées devant des calcifications de cette structure. Le profil du col montre la lésion la plus caractéristique qui est la présence d’une bosse à la jonction cervico-céphalique.

Des examens complémentaires tels que l’arthro-scanner, ou surtout l'arthro-IRM, sont utilisés pour une évaluation détaillée des lésions. Le scanner permet au mieux de mesurer les anomalies morphologiques par ses possibilités de reconstruction dans les 2 plans : antéversion fémorale, angle alpha à différents niveaux sur le col fémoral, présence d’une bosse, off-set fémoral, ratio diamètre col-tête. Un arthro-IRM est indispensable pour évaluer les lésions du labrum ou du cartilage avant une éventuelle intervention. Les lésions du labrum se présentent sous forme de fissuration, de désinsertion, de kystes intra-labraux (mieux vus en arthro-IRM). Elles peuvent également se manifester sous forme d’émoussement ou d’amputation labrale ou de micro-calcifications mieux vues sur l’arthroscanner. Les lésions du cartilage sont plus difficiles à identifier, l’arthroscanner restant le plus performant : on retrouve alors des lésions de chondrolyse limitée ou de remaniements sclérogéodiques de l’os sous-chondral.

Le traitement, surtout chirurgical, est en cours d’évaluation

Le traitement des conflit acétabulaires vise à réduire les symptômes et à prévenir la progression vers une coxarthrose. Il commence souvent par des mesures conservatrices, comme la réduction des activités sportives et l'utilisation d'analgésiques ou d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens. La rééducation n’a pas montré son intérêt.

En cas d'échec de ces mesures après 3 à 6 mois, un traitement chirurgical peut être envisagé. Les options chirurgicales incluent la régularisation du col fémoral, la décompression et la réinsertion du labrum, réalisées soit par arthroscopie, soit par chirurgie ouverte avec luxation de hanche.Les techniques sont encore en cours de définition.

L’expérience et le recul sont encore limités et tous les auteurs rapportent des mauvais résultats lorsque les lésions chondrales de l’acétabulum sont importantes, sans que des recommandations précises puissent être avancées.

En pratique

Le conflit fémoro-acétabulaire est une pathologie de la hanche de reconnaissance récente, particulièrement chez les jeunes adultes sportifs. Son diagnostic repose sur une évaluation clinique rigoureuse (douleur profonde de l’aine liée à l’effort avec dérangement articulaire) et des explorations radiographiques (avec des clichés du profil du col fémoral et des scanners ou IRM avec produit de contraste.

Si le traitement chirurgical améliore les symptômes dans la majorité des cas, les résultats à long terme restent à définir. La prévention de la progression arthrosique est un objectif clé, bien que les traitements actuels manquent de recul suffisant pour en attester l'efficacité.