Stérilet, anneau vaginal, implant contraceptif : l’Académie Américaine de Pédiatrie se prononce « pour » dans ses dernières recommandations sur la contraception.

En France, les stérilets et les implants restent des moyens de contraception sont encore rarement posés chez des femmes n'ayant jamais eu d'enfant. Autant dire que la recommandation américaine de les conseiller aux adolescentes a de quoi surprendre. C'est pourtant la position que vient de prendre l’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP). Son Comité sur l’Adolescence publie, dans l’édition d’octobre de sa revue Pediatrics, de nouvelles recommandations à destination des pédiatres, avec pour ambition de mieux conseiller les adolescentes sur leur contraception. Elle leur suggère notamment d’aborder l’ensemble du large spectre des contraceptifs disponibles, mais aussi de ne négliger le sujet avec aucune patiente.

Contraceptifs oraux combinés

Implants sous-cutanés

Dispositifs intra-utérins

Préservatif masculin

Contraceptifs injectables à progestatif seul

Anneau vaginal

Patch contraceptif transdermique

Pilules à progestatif seul

Peu efficaces et peu contraignants

La première considération de l’Académie Américaine de Pédiatrie est que les pédiatres sont en première ligne dans l’information et le conseil aux adolescents et adolescentes sur leur sexualité. Ils connaissent en effet le passé médical des jeunes gens qu’ils traitent, et ils ont souvent créé un lien étroit avec leurs patients. Cela leur permet notamment d’évaluer au mieux leur comportement sexuel et leur risque de contracter une infection sexuellement transmissible (IST).

Lorsqu’ils en viennent à aborder la contraception avec les ados, ils doivent garder à l’esprit  toutes les méthodes contraceptives disponibles, à commencer par celles qui protègent le mieux : les contraceptifs à action prolongée. L’Académie Américaine de Pédiatrie se prononce donc en faveur des dispositifs intra-utérins (DIU) et des implants sous-cutanés chez les adolescentes. Ces moyens sont en effet très efficaces et peu contraignants. Par conséquent, estime l’Académie, les pédiatres devraient être capables de les conseiller et même de les mettre en place si nécessaire.

Des situations particulières

L’AAP adresse un autre message aux pédiatres, qui traitent parfois des jeunes gens aux profils particuliers (handicaps, maladies chroniques, obésité). Ces adolescents ont eux aussi une vie sexuelle active, qui ne doit pas être mise de côté. Pour aider les praticiens, l’Académie rappelle les règles de prudence relatives à deux grandes catégories. Les adolescentes souffrant de handicap ou de maladies complexes représentent 16 à 25 % des jeunes filles traitées par les pédiatres. Leurs besoins sexuels sont « souvent ignorés », soulignent les auteurs de ces recommandations, alors que leur comportement sont similaires à ceux de la population générale. Ils ne faut toutefois pas oublier que certaines maladies entraînent des besoins précis et des adaptations en termes de contraception.

Les adolescentes obèses ont elles aussi des comportements et des besoins « globalement similaires à ceux de leurs pairs de poids normal », reconnaît l’AAP. Mais les pédiatres doivent rester conscients que « l’obésité et les effets endocrinaux qui lui sont liés peuvent influencer le profil d’efficacité et les effets secondaires des contraceptifs. Par exemple, un petit nombre de grossesses supplémentaires est observé chez les utilisatrices de patches contraceptifs transdermiques pesant plus de 90 kg. » En revanche, les jeunes filles qui ont subi une chirurgie bariatrique n’ont pas de contre-indication.

A l’occasion de ces nouvelles recommandations, l’AAP a également réalisé une mise à jour de ses avis sur les différentes méthodes contraceptives disponibles aux Etats-Unis. Comme en France, les contraceptifs oraux combinés (COC) restent majoritaires, mais on observe une progression des dispositifs intra-utérins (stérilet, anneau vaginal).

Les COC sont « la méthode de contraception hormonale la plus populaire chez les adolescentes », notent les experts de l’AAP. Le traitement peut être commencé le jour même de la prescription, mais les pédiatres doivent penser à recommander une « méthode de secours » (abstinence ou préservatif) pendant les 7 premiers jours sous pilule afin d’assurer l’efficacité du produit. Les effets transitoires (saignements irréguliers, migraine, nausées) ne doivent pas être négligés, et les patientes atteintes de certaines maladies chroniques (hypertension, dysfonction hépatique, migraines avec aura…) doivent éviter ce type de contraception.

Les implants sous-cutanés se distinguent comme « très efficaces. » Comme le souligne l’AAP, utilisés correctement, ils ont un taux d’échec inférieur à 1 %. Cette contraception à action prolongée présente l’intérêt de rester en place pour 3 ans et d’être implanté sous la peau de l’avant-bras. « Les implants sont idéaux pour les adolescentes préférant une méthode qui ne demande pas une adhérence programmée régulière et qui souhaitent une durée de protection étendue », soulignent les experts.

Les dispositifs intra-utérins sont également très efficaces et peuvent rester en place jusqu’à 10 ans selon les modèles choisis. Jusqu’ici peu populaires et parfois controversés, ils possèdent pourtant un bon profil de sécurité, comme le souligne l’AAP : « Dans les 21 premiers jours, les dispositifs intra-utérins n’accroissent pas les taux d’IST ou de maladies inflammatoires pelviennes.

Le préservatif masculin est également plébiscité par les jeunes femmes et les jeunes hommes. Selon les données américaines, ils sont respectivement 52 % et 75 % à l’avoir utilisé lors de leur dernier rapport sexuel. Cette méthode contraceptive a l’avantage d’intégrer le partenaire masculin dans la responsabilité de concevoir ou non, et de protéger les jeunes gens des infections sexuellement transmissibles.

Les contraceptifs injectables à progestatif seul ont une action de 13 semaines. Une seule dose est injectée dans le muscle ou sous la peau. La méthode est assez contraignante, reproche toutefois l’AAP : elle nécessite une injection toutes les 13 semaines et provoque une irrégularité menstruelle chez « presque toutes les patientes », ainsi qu’une réduction de la densité minérale osseuse.

L’anneau vaginal aussi présente des contraintes. Il reste en place pendant 3 semaines dans le vagin et doit être remplacé après une semaine de « repos. » Pour le reste, il fonctionne comme les contraceptifs oraux combinés. « L’anneau a des bienfaits comparables aux autres méthodes de combinaison hormonale, mais offre le régime le plus simple », concluent les experts de l’AAP.

Le patch contraceptif transdermique peut être comparé au patch nicotinique. Placé sur l’abdomen, la partie supérieure du torse, le haut du bras ou le fessier, le dispositif reste également en place 3 semaines. Il délivre une combinaison d’oestrogènes et de progestatifs. Pour l’efficacité, il est comparable aux COC, avec un taux d’échec de 9 %.

Les pilules à progestatif seul agissent en épaississant la glaire cervicale, et non en inhibant l’ovulation. Mais grâce à une adhérence très contraignante, elles ont un taux d’efficacité supérieur aux autres méthodes combinés ou à progestatif seul. Elles représentent par ailleurs une alternative fiable aux patientes à haut risque de complications avec les oestrogènes.

A noter également que la contraception d’urgence ne dépasse pas une efficacité de 85 %, et que les autres méthodes, comme le retrait ou le calcul des dates, sont considérées comme peu fiables par l’Académie Américaine de Pédiatrie.