INVICTUS est le premier essai à évaluer le traitement anticoagulant dans la prévention des AVC chez les patients atteints de valvulopathie rhumatismale et de fibrillation atriale : les AVK réduisent le risque d’AVC et de décès bien mieux qu’un AOD, le rivaroxaban.

Les recommandations internationales mettent les antivitamines K (AVK) comme traitement de référence de la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients souffrant de valvulopathie rhumatismale et de fibrillation atriale (FA), mais il n'y a pas eu d'essais randomisés. Les valvulopathies rhumatismales surviennent en grande partie dans les pays à revenu faible et moyen, où la disponibilité d’un INR est faible et où un traitement ne nécessitant pas de surveillance serait utile.

Contrairement aux attentes, l'essai INVICTUS, le plus important mené chez des patients atteints de valvulopathie rhumatismale et de FA, révèle que, chez les personnes souffrant de fibrillation atriale, les antivitamine K réduisent mieux les évènements cardiovasculaires et la mortalité que le rivaroxaban, un AOD, sans augmenter les saignements majeurs.

Cette différence s'explique principalement par une réduction significative du risque de décès dans le groupe AVK. L'étude INVICTUS a été présentée lors d'une session Hot Line au Congrès 2022 de l'ESC et simultanément publiée dans le New England Journal of Medicine.

Réduction de la mortalité sous AVK

Au total, 4 531 patients ont été inclus dans l'analyse finale. Après un suivi médian de 3,1 ans, 559 des 2 275 patients recevant du rivaroxaban (8,26% par an) ont eu un événement du critère primaire, contre 442 des 2 258 patients recevant des AVK (6,46% par an). La durée moyenne de survie restreinte pour le critère primaire est de 1 576 jours dans le groupe rivaroxaban et de 1 652 jours dans le groupe AVK (différence RMST -75 jours ; IC à 95% -117 à -34 ; p<0,001).

Le risque de décès est également significativement plus faible chez les patients sous AVK. Le RMST pour le décès est de 1 587 jours dans le groupe rivaroxaban et de 1 660 jours dans le groupe AVK (différence RMST -73 jours, IC à 95% -114 à -32).

Il n'y a pas de différence significative entre les groupes en ce qui concerne le principal critère de tolérance, les hémorragies majeures, qui sont survenues chez 40 des 2 266 patients (0,67% par an) dans le groupe rivaroxaban et 56 des 2 253 patients (0,83% par an) dans le groupe AVK.

1^er essai randomisé

INVICTUS est un essai de non-infériorité, randomisé, en ouvert, comparant un AOD, le rivaroxaban aux AVK chez des patients avec une valvulopathie rhumatismale documentée par échocardiographie, une fibrillation atriale et un risque élevé d'accident vasculaire cérébral (sténose mitrale avec surface de la valve ≤2 cm2, contraste spontané de l'écho auriculaire gauche ou thrombus, ou score CHA2DS2VASc ≥2). L'essai a randomisé 4 565 patients de 138 sites dans 24 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique du Sud entre le rivaroxaban à 20 mg une fois par jour et les AVK à dose ajustée.

Le principal critère d'efficacité était un composite d'accident vasculaire cérébral, d'embolie systémique, d'infarctus du myocarde ou de décès de cause vasculaire ou inconnue. Le principal critère d'évaluation de la tolérance était l'hémorragie majeure selon l'International Society onThrombosis and Haemostasis (ISTH).

Les AVK restent le traitement de référence

La warfarine a été utilisée chez 79% à 85% des patients assignés aux AVK, le pourcentage variant entre les visites. L'INR était dans la fourchette thérapeutique chez 33,2 % des patients au début de l'étude, 65,1 % après 3 ans et 64,1 % après 4 ans. Du fait de la conception de l’essai, il y a eu plus d'interactions avec le médecin pour la surveillance mensuelle de l'INR dans le groupe AVK. Près d'un quart (23%) des patients du groupe rivaroxaban ont arrêté définitivement ce médicament contre seulement 6% dans le groupe AVK mais 31,4 % des patients du groupe rivaroxaban l'ont fait pour une chirurgie de remplacement valvulaire et ont ensuite reçu des AVK non étudiés.

Les patients atteints de fibrillation atriale due à une cardiopathie rhumatismale diffèrent considérablement des autres patients atteints de FA : ils sont généralement beaucoup plus jeunes, sont plus souvent des femmes et présentent souvent une valvulopathie avancée. C’est la première fois que l’on objective une réduction de la mortalité sous AVK dans une étude randomisée et cette différence en faveur des AVK n’est pas complètement comprise mais est peut-être liée à une action inconnue de ces molécules sur le myocarde.

Au final, ces résultats indiquent que les antivitamines K à dose ajustée devraient rester le traitement de référence de la FA en cas de valvulopathie.