La caractérisation du handicap et du phénotype de la sclérose en plaques est bien plus complexe que la dichotomie classique entre l’évolution rémittente et progressive.

Il est maintenant bien accepté dans la communauté scientifique que de multiples mécanismes d’inflammation aigue focale d’une part, et d’inflammation plus diffuse et insidieuse d’autre part, sont présents dès le début de la maladie et peuvent être responsables de manifestations multiples allant bien au-delà des paramètres fonctionnels de l’EDSS.

Une meilleure définition du handicap apparait aujourd’hui primordiale à l’heure où de nombreux espoirs sont portés dans le domaine de la thérapeutique pour modifier le cours évolutif des formes progressives dégénératives de la maladie, imposant à la fois une détection précoce des patients à risque ainsi que des moyens de précision pour monitorer leur évolution.

Un article récent tente de proposer un consensus international sur le concept de « Smouldering-associated worsening » (SAW) correspondant aux phénomènes cliniques liés à l’inflammation insidieuse dans la sclérose en plaques. Les auteurs insistent sur la distinction entre le SAW et le handicap « classique » lié aux poussées et à l’activité focale (Relapse Associated Worsening, RAW).

Deux modes évolutifs

Le RAW se manifeste essentiellement par des symptômes moteurs, sensitifs ou visuels et peut être évalué par les échelles classiques telles que l’EDSS. Il s’accompagne d’une activité radiologique visible sous la forme d’une accumulation de lésions focales, et sur le plan biologique par une élévation transitoire de marqueurs tels que les chaines légères des neurofilaments (NfL) pendant les périodes d’activité de la maladie.

A l’inverse, le SAW se manifeste de manière insidieuse et parfois non ressentie par le patient. L’EDSS et la MSFC peuvent être utiles pour rechercher cette progression (Progression Independent of Relapse Activity ou PIRA), les investigations doivent être complétées par le recours à des outils de précision tels que les outils digitaux et par l’utilisation de PRO (Patient Related Outcomes).

Une nouvelle classification phénotypique

Sur le plan de l’imagerie, le recours à des techniques spécifiques doit être envisagé pour surveiller l’apparition de lésions corticales, de lésions grandissantes ou avec anneaux paramagnétiques témoignant de l’activation microgliale. Sur le plan biologique, on observe dans cette situation une élévation permanentes des taux de NfL mais aussi d’autres marqueurs sériques ou du LCR (GFAP, CXCL13, CHI3L1)

En conséquence, le concept clinic-radiologique de No Evidence of Disease Activity (NEDA) pourrait être scindé en « No Evidence of Inflammatory Disease activity » (NEIDA) et « No Evidence of Smouldering Disease Activity » (NESDA) pour une évaluation plus précise de chaque déterminant de l’accumulation de handicap dans la maladie.

Référence :

1. Scalfari A, Traboulsee A, Oh J, et al. Smouldering‐Associated Worsening in Multiple Sclerosis: An International Consensus Statement on Definition, Biology, Clinical Implications, and Future Directions. Ann Neurol. Epub 2024.