TAVI chez les patients âgés : bénéfice confirmé d’un inhibiteur du SGLT2 en complément

Après TAVI, la dapagliflozine, un iSGLT2 indiqué dans l’insuffisance cardiaque, réduit significativement les décès et hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients âgés à haut risque.

Le rétrécissement aortique est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux, et son incidence augmente avec l’âge. Bien que l'implantation percutanée de valve aortique (TAVI) soit devenue le traitement standard chez les patients âgés, ces derniers restent à risque élevé d’insuffisance cardiaque post-procédurale, avec des conséquences graves en termes d’hospitalisation et de mortalité. Le rôle potentiel des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) chez ces patients est prometteur mais restait incertain du fait de leur exclusion fréquente des essais cliniques.

L’étude randomisée contrôlée DapaTAVI, menée chez 1222 patients âgés à haut risque traités par TAVI, démontre une réduction significative du critère combiné décès toutes causes ou aggravation de l’insuffisance cardiaque à un an sous dapagliflozine comparativement aux traitement standard (15,0 % vs 20,1 %, HR=0,72 ; IC à 95% : 0,55-0,95 ; p=0,02). Les résultats de l’étude ont été présentés un congrès annuel de l’American College of Cardiology et publiés dans le New England Journal of Medicine.

Diminution spécifique de l’aggravation de l'insuffisance cardiaque sous iSGLT2

L'analyse détaillée des résultats secondaires révèle une diminution spécifique de l’aggravation de l'insuffisance cardiaque sous dapagliflozine (9,4 % contre 14,4 %, HR=0,63 ; IC à 95% : 0,45-0,88), sans différence significative sur la mortalité globale seule (7,8 % vs 8,9 %, HR=0,87 ; IC à 95% : 0,59-1,28). En revanche, l’analyse de la tolérance révèle une augmentation des effets indésirables spécifiques tels que les infections génitales et l’hypotension, significativement plus fréquentes dans le groupe dapagliflozine.

Ces résultats confirment les bénéfices cardiovasculaires rapides et substantiels des inhibiteurs du SGLT2, même chez des patients présentant une pathologie valvulaire a priori corrigée mécaniquement par TAVI, soulignant l’intérêt d'une prise en charge pharmacologique complémentaire à la stratégie interventionnelle classique.

Une modification des pratiques après TAVI

Cette étude prospective, randomisée, contrôlée (méthode PROBE : ouverte avec adjudication en aveugle des critères d’évaluation), a inclus 1222 patients répartis dans 39 centres en Espagne. Les patients avaient un antécédent d’insuffisance cardiaque associé à au moins un critère de gravité (insuffisance rénale, diabète ou dysfonction ventriculaire gauche). Le suivi rigoureux d’un an et l’évaluation centralisée en aveugle des événements renforcent la fiabilité et la représentativité des résultats. Toutefois, l’absence d’un bras placebo peut constituer une limitation en termes de biais potentiel de perception des effets. Néanmoins, la robustesse des critères objectifs utilisés limite largement cet effet potentiel.

Selon un éditorial associé, ces résultats plaident fortement pour une modification des pratiques actuelles, en intégrant les inhibiteurs du SGLT2 dans le traitement systématique des patients âgés après TAVI, notamment ceux présentant une insuffisance cardiaque ou des facteurs de risque associés. Le bénéfice de la dapagliflozine dans la population TAVI met en évidence le fait que malgré la levée de l'obstruction de l'écoulement, ces patients n'ont pas un cœur normal. Un rétrécissement aortique prolongé, même en l'absence de symptômes, entraîne non seulement une hypertrophie du ventricule gauche, mais aussi une fibrose et une dégénérescence des myocytes. En outre, le rétrécissement aortique n'est souvent pas isolé. Les patients atteints de sténose aortique ont souvent des maladies cardiométaboliques coexistantes, avec une forte prévalence de coronaropathie et de diabète. Le bénéfice observé ouvre également la voie à de futures études évaluant d’autres traitements pharmacologiques complémentaires chez ces patients. Les mécanismes précis par lesquels les inhibiteurs de SGLT2 améliorent rapidement le pronostic cardiaque post-TAVI nécessitent d’être approfondis afin de mieux cibler les patients susceptibles de tirer le plus grand bénéfice de cette approche thérapeutique innovante.