Risque cardiovasculaire : le score calcique permet d’optimiser la prévention primaire

Chez les patients à risque intermédiaire mais avec antécédent familial de coronaropathie précoce, l’utilisation du score calcique coronaire (CAC) améliorerait la prévention cardiovasculaire et ralentirait la progression des plaques. Cette approche ciblée consolide l’intérêt du traitement hypolipémiant et renforce l’adhésion, ouvrant des perspectives cliniques prometteuses.

La stratification classique du risque cardiovasculaire, basée uniquement sur les facteurs cliniques traditionnels et les habitudes de vie, place jusqu’à 50% des patients en risque intermédiaire, rendant incertaine la stratégie thérapeutique préventive optimale. C’est particulièrement gênant chez les patients ayant un antécédent familial de coronaropathie précoce où on se dit qu’il y a une probable sous-estimation du risque réel. En effet, ce facteur de risque familial n’est pas intégré dans les calculs de risque, alors qu’il majore la probabilité de développer une maladie coronaire. Le score calcique coronaire (CAC) est reconnu comme un indicateur pertinent d’athérosclérose infraclinique : il permet une re-stratification du risque et encourage l’adoption de mesures préventives lorsqu’il est visuellement présenté aux patients.

L’essai clinique randomisé CAUGHT-CAD a étudié dans cette population à risque intermédiaire mais avec antécédents familiaux, l’intérêt d’une prise en charge guidée par le score calcique coronaire (CAC) pour ralentir la progression des plaques coronaires. Selon les résultats publiés dans le JAMA, il montre qu’intégrer le CAC dans la stratégie de prévention freine la progression des plaques coronaires évaluées par angiographie scanner (CCTA). À 3 ans, l’utilisation du CAC a significativement réduit la progression volumique totale des plaques (15,4 mm³ contre 24,9 mm³, p=0,009).

Privilégier une évaluation directe de l’athérosclérose infraclinique

Parmi les résultats secondaires, la prise en charge informée par le CAC a entraîné une diminution significative du LDL-cholestérol à 3 ans (−51 mg/dL contre −2 mg/dL en soins usuels, p<0,001), accompagnée d’une nette baisse du risque cardiovasculaire estimé par les scores classiques.

Il existe une diminution particulière de la plaque non calcifiée dans le groupe « CAC » (5,6 mm³ contre 15,7 mm³ ; p=0,002) et même une régression de la composante fibroadipeuse et nécrotique (–0,8 mm³ contre +4,5 mm³ ; p=0,02). Ces bénéfices sont indépendants du volume initial de plaques, de la pression artérielle ou du profil lipidique basal mais les patients dont le score calcique dépassait 100 bénéficiaient davantage encore de cette approche.

La tolérance est satisfaisante, bien que le volume de plaques calcifiées ait légèrement augmenté dans les deux groupes, un effet déjà décrit sous statines. Aucun événement cardiovasculaire majeur n’a été relevé, reflétant une population en prévention primaire.

Une étude randomisée multi-interventionnelle en prévention primaire

Cette étude prospective randomisée a inclus 365 participants asymptomatiques, âgés de 40 à 70 ans, recrutés en Australie, avec antécédent familial de coronaropathie précoce et présentant un score CAC compris entre 0 et 400. Sans diabète ni hypercholestérolémie sévère, ils ont été randomisés entre un groupe bénéficiant d'une stratégie de prévention informée par le score CAC, associant un conseil éducatif structuré, la visualisation du CAC et la prescription systématique d’atorvastatine, et un groupe contrôle avec prise en charge standard sans utilisation du CAC. Le volume des plaques coronaires a été évalué par angiographie scanner coronaire (CCTA) initiale et répétée à 3 ans, analysée par un laboratoire central indépendant.

Selon un éditorial associé, ces résultats soulignent l’intérêt clinique d’intégrer le CAC dans la prise en charge préventive chez les patients à risque intermédiaire, en particulier avec antécédent familial de coronaropathie précoce, en proposant une alternative à la prescription systématique ou à l'abstention thérapeutique habituelle dans cette population. La démarche « CAC-informée » améliore l’adhésion thérapeutique et oriente un démarrage précoce du traitement hypolipémiant sur la base de preuves d’athérosclérose réelle.

L’utilité du CAC apparaît donc renforcée pour différencier les patients nécessitant un traitement préventif intensif, surtout en présence d’un antécédent familial. Sur le plan de la recherche, ces travaux confirment l’intérêt de l’imagerie coronaire comme critère intermédiaire dans de futurs essais.

À l’avenir, des essais ciblant directement les événements cliniques confirment l’intérêt de l’imagerie coronaire comme critère intermédiaire dans de futurs essais. Des études supplémentaires pourraient affiner les seuils de mise sous statines et confirmer ces bénéfices en prévention primaire, ainsi que pour évaluer les effets des interventions combinées médicamenteuses et comportementales personnalisées guidées par le CAC.