Maladie de Hodgkin avancée : nivolumab-AVD pour un changement de paradigme

Dans la maladie de Hodgkin stade III et IV, chez l’adulte, comme chez l’enfant, l’association nivolumab et AVD améliore la survie sans progression par rapport au brentuximab vedotin et AVD, tout en réduisant le recours

L’incorporation de l’immunothérapie anti-PD1 dans le traitement du lymphome de Hodgkin avancé pourrait-elle améliorer la survie sans progression tout en réduisant les effets secondaires ?

Une étude randomisée de phase 3 montre que la combinaison de nivolumab avec doxorubicine, vinblastine et dacarbazine (N+AVD) améliore la survie sans progression par rapport à la combinaison de brentuximab vedotin (BV+AVD), tout réduisant le recours à la radiothérapie et en offrant un meilleur profil de tolérance. L’étude est publiée dans le New England Journal of Medicine.

92% de survie sans progression à 2 ans sous immunothérapie anti-PD1

L’essai clinique S1826, mené sur 970 patients atteints de lymphome de Hodgkin classique de stade III ou IV, a comparé les schémas Nivolumab+AVD et Brentuximab Vedotin+AVD.

Après un suivi médian de 2,1 ans, la survie sans progression à 2 ans est de 92 % pour N+AVD, contre 83 % pour BV+AVD (HR, 0,45 ; IC 95 % : 0,30-0,65). L’analyse montre une diminution du risque de progression ou de décès de 55 % avec N+AVD.

De plus, les effets secondaires liés à l’immunothérapie sont rares avec N+AVD, tandis que BV+AVD était associé à un taux plus élevé de neuropathie périphérique et à un taux de discontinuation du traitement plus élevé.

Moindre recours à la radiothérapie

L’étude a également révèle d’autres résultats importants concernant la sécurité des traitements. Le taux de toxicité est plus faible dans le groupe N+AVD, notamment pour les neuropathies périphériques, liées à la combinaison de brentuximab et vinblastine dans BV+AVD. Le taux de survie sans événement est également plus favorable avec N+AVD, démontrant une meilleure tolérance générale.

L’incidence des effets indésirables immunitaires est faible avec nivolumab, tandis que la nécessité de radiothérapie en fin de traitement est drastiquement réduite : moins de 1 % des patients du groupe N+AVD ont reçu une radiothérapie contre 14 % dans d'autres études comparatives. Par ailleurs, l’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques est moins fréquente avec N+AVD, réduisant l’incidence de douleurs osseuses associées à ces traitements.

Un changement des pratiques ?

L’essai S1826 s’est distingué par la diversité de la population incluse : un quart des patients avaient moins de 18 ans, et 10 % étaient âgés de plus de 60 ans. Cela en fait un modèle représentatif de la population atteinte de lymphome de Hodgkin avancé. De plus, le protocole a intégré une évaluation adaptative de l’efficacité, permettant de confirmer rapidement les bénéfices de N+AVD avec un suivi médian de seulement un an. Cependant, la courte durée du suivi reste une limitation de cette étude, en particulier pour évaluer les effets à long terme, notamment les complications liées aux doses élevées de doxorubicine dans le schéma N+AVD.

Un autre résultat inattendu est l'amélioration des résultats du traitement chez les patients plus âgés qui ont reçu N+AVD. Le lymphome de Hodgkin chez les patients âgés de plus de 60 ans a été associé à un résultat de traitement beaucoup moins bon que celui observé chez les patients plus jeunes. De futurs essais avec des marqueurs biologiques pourraient aider à identifier les patients les plus à même de bénéficier de ce traitement, tout en envisageant une désescalade thérapeutique chez les patients à faible risque.

Selon un éditorial associé, la combinaison N+AVD améliore significativement la survie sans progression dans le lymphome de Hodgkin avancé tout en réduisant les effets secondaires par rapport à BV+AVD, en particulier les neuropathies. À ce stade, la durabilité des rémissions est incertaine, bien qu'aucune donnée ne suggère que les rémissions sont susceptibles d'être moins durables que celles observées avec la chimiothérapie seule. Le schéma thérapeutique du nivolumab est facile à mettre en œuvre, associé à des effets toxiques modestes et très efficace. Ces résultats suggèrent que le N+AVD pourrait être utilisé en première ligne chez les adolescents et adultes, offrant une alternative moins toxique et potentiellement plus efficace.