Nouveaux guidelines ERS sur la protéinose alvéolaire.

De nouveaux guidelines ERS sont parus récemment, ont fait le point sur le chemin diagnostic de la protéinose alvéolaire et ont surtout élaborer une conduite à tenir thérapeutique , qui positionne précisément chaque prise en charge possible, en fonction de la sévérité de la maladie. D’après un entretien avec Stéphane JOUNEAU.

Un travail, dont les résultats ont été publiés en août 2024, dans l’European Respiratory Journal, a permis de réaliser les premières recommandations internationales sur le diagnostic et la prise en charge de la protéinose alvéolaire. Un large panel d’experts internationaux, en lien avec les bibliothécaires de l’ERS ont réalisé une revue systématique de la littérature. Les auteurs ont ensuite utilisé la méthodologie GRADE, pour évaluer la certitude des données puis le comité a élaboré cinq questions PICO et deux questions narratives. Tous les abstracts et articles sur la protéinose alvéolaire ont été relus et évalués. Ce volumineux travail apporte des résultats extrêmement robustes qui ont permis de réaliser des recommandations spécifiques, fondées sur des données probantes, en matière de diagnostic et de prise en charge thérapeutique de la protéinose alvéolaire.

De nouveaux éléments pour le diagnostic de la protéinose alvéolaire

Le professeur Stéphane JOUNEAU, chef du service de Pneumologie du Centre Hospitalier Universitaire de Rennes, et auteur de ces guidelines,  précise que les éléments diagnostiques, validés par les experts et la littérature démontrent l’importance du scanner pour évoquer le diagnostic, suivi d’un lavage broncho-alvéolaire, qui, lorsque l’on retrouve du matériel positif, permet de confirmer le diagnostic. Ces examens doivent être complétés par une numération formule sanguine afin d’éliminer des éléments en faveur d’une infection. Stéphane JOUNEAU insiste sur le fait que ce travail a montré que la cytologie, réalisée par l’intermédiaire du lavage broncho-alvéolaire est suffisante, l’histologie pulmonaire n’étant plus la norme et ne devant être effectuée que dans des cas exceptionnels. Il souligne également l’importance du dosage sanguin du GM-CSF, afin de déterminer l’origine auto-immune ou non de la protéinose alvéolaire, tout en rappelant que dans 90% des cas les protéinoses alvéolaires sont d’origine auto-immune. Les cas secondaires à une infection ou une maladie sont rares et doivent faire l’objet du traitement de la cause. Les cas d’origine génétique sont des formes infantiles très complexes, au pronostic sombre et qui nécessitent souvent ne greffe de moelle osseuse ou pulmonaire.

Moins d’opacité dans les  guidelines thérapeutiques

Stéphane JOUNEAU précise que les guidelines thérapeutiques issues de ces recommandations concernent les protéinoses d’origine auto-immune, qui sont les plus fréquentes, les plus étudiées dans la littérature et pour lesquelles les niveaux de preuves sont les plus élevés, malgré le relativement faible nombre d’études randomisées existantes. Le traitement de première ligne reste donc les grands lavages thérapeutiques, qui doivent être réalisés sur les deux poumons (à quelques jours d’intervalle au maximum), et dans des centres experts. Stéphane JOUNEAU explique qu’il existe trois essais randomisés contrôlés , et un quatrième dont le poster vient d’être présenté à l’ERS, qui ont démontré l’efficacité de la supplémentation en GM-CSF par nébulisation. Il souligne que les recommandations internationales la mettent au même niveau que les grands lavages, c’est à-dire en première ligne. Les patients sévèrement atteints, sous oxygénothérapie, vont bénéficier en premier lieux de grands lavages mais les sujets  moins sévères, ayant eu un diagnostic précoce, peuvent ne bénéficier que de GM-CSF inhalé. En troisième position vient le rituximab, en cas de résistance aux deux premiers traitements, mais dont le niveau de preuve d’efficacité est moindre. La plasmaphérèse arrive en quatrième position, avec seulement neuf cas publiés, en permettant l’espacement des grands lavages lorsque les autres propositions ne fonctionnent pas. Enfin, la transplantation pulmonaire, très faible en niveau de preuve, n’a fait l’objet d’étude de quelques cas seulement.

En conclusion, les points à retenir sont qu’en matière de diagnostic, l’histologie n’est qu’exceptionnellement nécessaire et qu’en terme de thérapeutique, ce nouvel algorithme apporte une aide précieuse à la décision de la technique de traitement à proposer aux patients en fonction de leur sévérité, en faisant la place belle à la supplémentation en GM-CSF en nébulisation.