NSTEMI chez la personne âgée : choix de la revascularisation indépendant de l’âge

L’essai SENIOR-RITA explore l’efficacité d’une stratégie avec PCI et traitement médical comparée à une stratégie médicale seule chez les patients âgés après un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI).

L'essai SENIOR-RITA, présenté lors du congrès ESC 2024 et publié dans le New England Journal of Medicine, a examiné l'intérêt d'une stratégie invasive incluant une revascularisation coronaire, par rapport à une stratégie conservatrice médicale seule chez des patients âgés (≥75 ans) après un NSTEMI.

Les résultats montrent qu'une stratégie invasive par PCI, associée à un traitement médical optimal, ne réduit pas le risque combiné de décès cardiovasculaire ou d'infarctus du myocarde non fatal. Cependant, cette approche a diminué le nombre d'infarctus non fatals et la nécessité de revascularisations ultérieures.

La plus large étude à ce jour dans cette population

L'essai a inclus 1 518 patients recrutés dans 48 sites du NHS en Angleterre et en Écosse, avec une moyenne d'âge de 82,4 ans, dont 72 % avaient 80 ans ou plus. Les patients du groupe « stratégie invasive » ont subi une angiographie coronaire suivie d'une revascularisation si nécessaire, en plus du traitement médical recommandé.

Après un suivi médian de 4,1 ans, aucune différence n'a été observée dans le risque de décès cardiovasculaire ou d'infarctus du myocarde non fatal entre les deux groupes (25,6 % vs 26,3 %). Cependant, la stratégie invasive réduit significativement les infarctus non fatals (11,7 % vs 15,0 %) et le recours aux revascularisations ultérieures (3,9 % vs 13,7 %).

Les complications procédurales ont été inférieures à 1 %, suggérant que la stratégie invasive est globalement sûre chez les patients âgés.

Qualité méthodologique de l'étude

Le SENIOR-RITA est un essai ouvert, randomisé, conçu pour refléter la population âgée rencontrée en pratique clinique quotidienne. Les patients ont été randomisés entre une stratégie invasive et une stratégie conservatrice.

L'évaluation de la fragilité, de la cognition et des comorbidités a été réalisée au début et tout au long de l'étude, garantissant une analyse robuste des sous-groupes, y compris ceux qui sont fragiles, cognitivement altérés ou avec de multiples comorbidités. La méthodologie rigoureuse et le large éventail de patients inclus renforcent la fiabilité des résultats et leur pertinence clinique.

En pratique

L'essai SENIOR-RITA révèle qu'une stratégie invasive n'offre pas d'avantage significatif sur le critère principal de décès cardiovasculaire ou d'infarctus non fatal chez les patients âgés après un NSTEMI, bien qu'elle réduise les infarctus non fatals et les revascularisations nécessaires.

Ces résultats confirment que l'âge ne doit pas être une barrière à une prise en charge individualisée, y compris l'accès à une angiographie et à une revascularisation coronaire percutanée qui est bien tolérée à cet âge. La poursuite de la recherche dans cette population sous-étudiée est essentielle pour optimiser les recommandations et les soins.