Insuffisance coronaire stable et FA : le traitement anticoagulant seul suffit

L'essai EPIC-CAD révèle que l'edoxaban en monothérapie offre un bénéfice clinique net supérieur à une combinaison avec un agent antiplaquettaire chez les patients à haut risque de fibrillation auriculaire et de coronaropathie stable.

En cas d’association d’une fibrillation atriale avec une insuffisance coronaire stable, les patients ont reçu dans le passé une association d’un anticoagulant type AOD et d’antiagrégants plaquettaires, avec un risque hémorragique augmenté. Deux études semblent avoir montré l’absence d’intérêt de garder l’antiagrégant plaquettaire mais elles ont été interrompues prématurément.

L'essai EPIC-CAD, présenté lors du congrès ESC 2024 et publié dans le New England Journal of Medicine, a évalué l'efficacité et la tolérance d’un AOD, l'edoxaban, en monothérapie par rapport à une association d'edoxaban avec un agent antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel) chez des patients souffrant d’une fibrillation atriale (FA) à haut risque et une insuffisance coronaire stable.

Les résultats montrent que l'edoxaban seul, utilisé comme traitement antithrombotique à long terme, est associé à un bénéfice clinique net supérieur, principalement en raison d'une réduction significative des événements hémorragiques sans augmentation des événements ischémiques.

Une diminution de 66% du risque de saignements

Les résultats de l'essai EPIC-CAD indiquent que, sur une période de 12 mois, l'edoxaban en monothérapie a réduit de 56% le risque de l'objectif principal, qui comprenait : décès toutes causes confondues, accident vasculaire cérébral, embolie systémique, infarctus du myocarde, revascularisation non planifiée et hémorragies majeures ou cliniquement pertinentes.

Cette différence est principalement due à une diminution de 66% du risque de saignement majeur ou cliniquement pertinent chez les patients traités par edoxaban seul (4,7 %) par rapport à ceux recevant une thérapie antithrombotique double (14,2 %).

Les événements ischémiques majeurs, tels que les infarctus du myocarde et les AVC ischémiques, sont restés comparables entre les deux groupes, tout comme le taux de mortalité toutes causes confondues, confirmant que l'edoxaban en monothérapie ne compromet pas la sécurité ischémique des patients.

Une étude randomisée sur 12 mois

L'essai EPIC-CAD, un essai clinique ouvert, randomisé et en aveugle lors de l'adjudication, a été mené dans 18 centres cardiaques majeurs en Corée du Sud et a inclus 1 040 patients présentant une FA à haut risque (score CHA2DS2-VASc ≥2) et une coronaropathie stable. Les patients ont été randomisés en deux groupes : l'un recevant de l'edoxaban à dose standard (60 mg une fois par jour ou 30 mg avec critères de réduction de dose) en monothérapie, et l'autre recevant une thérapie combinée avec un agent antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel).

Le critère principal de l'étude était composite et incluait à la fois les événements thromboemboliques et hémorragiques. La robustesse de la méthodologie, y compris la randomisation et le masquage pour l'adjudication, ainsi que l'utilisation d'une population bien caractérisée, confère une grande fiabilité aux résultats obtenus.

Vers un changement de recommandations

L'étude EPIC-CAD renforce l'évidence en faveur de l'utilisation de l'edoxaban en monothérapie comme une option efficace et sûre pour les patients atteints de FA à haut risque et de coronaropathie stable. Ces résultats s'alignent sur ceux de l'essai AFIRE, qui avait déjà suggéré la supériorité de la monothérapie antithrombotique dans cette population de patients, en réduisant le risque de saignement tout en maintenant l'efficacité anti-ischémique.

Dans un éditorial associé, il est écrit que l'essai EPIC-CAD montre que l'association d'un anticoagulant oral direct et d'un antiplaquettaire chez les patients en FA atteints d'une maladie coronarienne stable est associée à un risque de saignement plus élevé que l'edoxaban en monothérapie, sans que le risque d'événements ischémiques ne soit réduit. Tout événement hémorragique chez les patients souffrant de fibrillation atriale est toujours un signal d'alarme en faveur de résultats cliniques défavorables. Lorsque des saignements surviennent dans la pratique clinique, le traitement anticoagulant oral est souvent interrompu, mais le pronostic dans cette situation est bien pire que si le traitement avec l'anticoagulant oral est poursuivi.

Les nouvelles données fournies par EPIC-CAD devraient encourager une réévaluation des stratégies de traitement actuelles, intégrant ces résultats dans les recommandations cliniques contemporaines pour une meilleure prise en charge des patients à risque élevé de complications thromboemboliques et hémorragiques.