SCA : intérêt d’une monothérapie par inhibiteur du P2Y12 après angioplastie

L’utilisation du ticagrelor, un inhibiteur du récepteur P2Y12, en monothérapie après 1 mois de bithérapie dans les suites d'une angioplastie, n’augmente pas le risque d’événements cardiovasculaires ou cérébrovasculaires, tout en diminuant le risque de saignements.

Les recommandation actuelles (ESC 2023) après une intervention coronarienne percutanée avec pose de stent dans les suites d'un syndrome coronarien aigu, vont dans le sens d’une bithérapie antiplaquettaire comprenant l'aspirine et un inhibiteur du récepteur P2Y12 pendant 12 mois. Ceci afin de prévenir un infarctus du myocarde et la thrombose du stent.

Mais l’essai randomisé ULTIMATE-DAPT montre qu’après 1 mois de ce traitement antiplaquettaire par aspirine et ticagrelor à la suite d'une intervention coronarienne percutanée (ICP) après un syndrome coronarien aigu, l'arrêt de l'aspirine réduit le risque de saignement sans augmenter le risque d'événements ischémiques.
 

Une étude sur 3400 patients issus de l'étude IVUS-ACS

Cette étude randomisée, contre placebo et en double aveugle, parue dans The Lancet le 7 avril 2024, a comparé les effets du ticagrelor seul versus l’association ticagrelor-aspirine. Son objectif était d'évaluer si l'utilisation du ticagrelor seul, par rapport au ticagrelor associé à l'aspirine, pouvait réduire l'incidence des événements hémorragiques cliniquement pertinents sans entraîner une augmentation des événements cardiovasculaires ou cérébrovasculaires indésirables majeurs (MACCE).

Les 3400 patients de cet essai clinique ont été recrutés, du 21 septembre 2019 au 27 octobre 2022, dans 58 centres en Chine, en Italie, au Pakistan et au Royaume-Uni. Ils étaient âgés de plus de 18 ans et avait présenté un syndrome coronarien aigu. Ils étaient issus de l’étude IVUS-ACS (qu'ils avaient d'ailleurs terminée) et n’avaient pas présenté d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs après un mois de traitement par double antiplaquettaire.

Pour mémoire, dans l’étude IVUS-ACS, les patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu, l'implantation de stents à élution de médicaments contemporains guidée par échographie intravasculaire s'est traduite par un taux plus faible, à un an, de décès cardiaque, d'infarctus du myocarde du vaisseau cible ou de revascularisation d'origine clinique, par rapport à l'angiographie seule. Les patients étaient alors traités pendant un mois par double thérapie plaquettaire après l’intervention.

Des critères de supériorité et de non infériorité pertinents

Ils ont été randomisés de manière aléatoire en 2 groupes de 1700 patients chacun : l’un a reçu du ticagrelor par voie orale (90 mg deux fois par jour) associé à de l'aspirine par voie orale (100 mg une fois par jour), et le second du ticagrelor par voie orale (90 mg deux fois par jour) associé à un placebo par voie orale également, à partir de 1 mois et jusqu'à 12 mois après l'intervention coronarienne percutanée (11 mois au total).

Le critère principal de supériorité était le saignement cliniquement pertinent (Bleeding Academic Research Consortium [connu sous le nom de BARC] de type 2, 3 ou 5). Le critère principal de non-infériorité était le MACE, défini comme l'ensemble des événements suivants : décès cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, thrombose définitive du stent ou revascularisation du vaisseau cible d'origine clinique.

Des résultats plus qu'encourageants

Le suivi à 12 mois a été effectué sur 3399, soit plus de 99,9% des patients. Entre le 1er mois et le 12ème mois après l'intervention coronarienne percutanée, des saignements cliniquement pertinents sont survenus chez 35 patients (2,1 %) dans le groupe ticagrelor plus placebo et chez 78 patients (4,6 %) dans le groupe ticagrelor plus aspirine. Un MACE est survenu chez 61 patients (3,6%) dans le groupe ticagrelor-placebo et chez 63 patients (3,7%) dans le groupe ticagrelor-aspirine.

Il apparaît donc que chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu ayant subi une intervention coronarienne percutanée à l'aide d'un stent actif et n'ayant pas connu d'événement pendant un mois sous double thérapie antiplaquettaire, le traitement par ticagrelor seul entre le 1er et le 12ème mois après l'intervention a entraîné un taux plus faible de saignements cliniquement pertinents et un taux similaire de MACE par rapport au ticagrelor associé à l'aspirine.

Selon l’équipe du Dr Zhen Ge, ces résultats montrent que la plupart des patients de cette population peut bénéficier de résultats cliniques supérieurs avec l'arrêt de l'aspirine et le maintien du ticagrelor en monothérapie après un mois seulement de bithérapie antiplaquettaire. Ce qui laisse supposer, compte tenu des résultats d’études antérieures, un changement futur dans les recommandations (2024, peut-être ?).