Lymphome et CAR-T cells : la surveillance rapprochée limitée à 2 semaines

Selon une nouvelle étude sur les suites d’un traitement par CAR-T cells dans le lymphome diffus à grandes cellules B, la surveillance intensive actuellement en vigueur pourrait être réduite à deux semaines, avec une option d'extension selon l'état du patient.

Chez les patients atteints de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), les toxicités post-traitement par CAR- cells seraient rares après deux semaines, justifiant une période de suivi rapproché plus courte et plus flexible.

Cette conclusion provient d'une étude publiée dans Blood Advances, proposant une réévaluation des protocoles actuels de surveillance.

CAR-T cells et toxicités associées

Actuellement, plusieurs CAR-T cells sont approuvées dans le traitement du lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL). Cependant, ces traitements peuvent entraîner deux toxicités majeures : le syndrome de libération de cytokines (CRS) et le syndrome de neurotoxicité associé aux cellules effectrices immunitaires (ICANS).

Le CRS se manifeste par de la fièvre et, dans les cas graves, une hypotension et une hypoxie. L'ICANS peut provoquer des troubles temporaires de l’état mental, des confusions, des pertes de conscience voire des crises convulsives. Ces toxicités peuvent entraîner une détérioration rapide de l'état général et parfois la mort.

Pour gérer ces risques, aux États-Unis, la FDA a établi une Stratégie d'Évaluation et d'Atténuation des Risques (REMS), imposant aux patients de rester à moins de deux heures d'un centre de traitement autorisé (ATC) pendant quatre semaines après le traitement CAR-T cells et d'éviter de conduire pendant huit semaines.

Les ATC appliquent souvent des critères plus stricts, nécessitant une proximité de 30 à 60 minutes et un aidant dédié. Toutefois, une étude récente indique que 65% des patients vivent à plus de 30 minutes d'un ATC, posant des défis logistiques importants.

Étude rétrospective sur l'apparition et la durée des toxicités

Une étude rétrospective menée sur neuf centres de traitement autorisés a analysé l'apparition et la durée d’un CRS, d’un ICANS et d'autres causes de décès non liées à une rechute après un traitement par CAR-T. cells L'étude, portant sur 475 patients traités entre mars 2018 et mai 2023, révèle que 216 (45%) ont reçu axi-cel, 158 (33%) tisa-cel et 101 (21%) liso-cel, et la majorité (69,8%) ont été traités en troisième ligne ou plus.

Les résultats montrent une incidence globale de 60% pour le CRS et de 32,4% pour l'ICANS. Durant les sept premiers jours post-infusion, le CRS s'est manifesté chez 57,5% des patients et l'ICANS chez 25,4%. Entre les jours 8 et 12, 5,4% ont développé un CRS et 9,3% un ICANS. Après 12 jours, aucun nouveau cas de CRS n'a été signalé et un seul cas d'ICANS est survenu chez un patient traité par tisa-cel.

Implications pour la surveillance post-CAR-T cells

Ces résultats suggèrent que la surveillance intensive en vigueur actuellement pourrait être réduite à deux semaines, avec une option d'extension selon l'état du patient, et que les restrictions de conduite pourraient être abrégées.

Les infections, survenues chez 14,5% des patients dans les 28 jours suivant l'infusion, étaient la cause de décès non reliée à la rechute la plus courante. Deux décès liés aux infections sont survenus dans les 28 premiers jours, tandis que cinq ont été rapportés entre les jours 29 et 90. Les infections bactériennes étaient les plus fréquentes peu après l'infusion, tandis que les infections virales dominaient après quatre semaines.

Les auteurs de la publication proposent un modèle de soins hybride pour prévenir et gérer les infections post-CAR-T cells. Cela impliquerait une collaboration entre les centres autorisés et les hématologues/oncologues de proximité pour gérer les effets secondaires et réduire les périodes de restriction, améliorant ainsi l'accessibilité au traitement pour les patients et leurs familles.

Les études montrent que 25% à 60% des patients éligibles doivent se relocaliser pendant la période de suivi REMS, engendrant des frais souvent non couverts par les assurances.

Les limites de l’étude sont liées à la gestion de certaines toxicités qui n’ont pas pu être capturées, telles que la neutropénie tardive et l’hypogammaglobulinémie.

En conclusion, cette étude ouvre la voie à une révision des protocoles de suivi post- CAR-T cells, afin d’améliorer l’accessibilité tout en maintenant la sécurité des patients.