Hypertension : un objectif de PAS inférieur à 120 mm Hg est valide en cas de haut risque

Chez les patients à haut risque cardiovasculaire en raison d’un diabète ou d’antécédents d’AVC, un objectif de traitement avec une PAS inférieure à 120 mm Hg réduit la survenue des évènements cardiovasculaire au pris d’une légère majoration des syncopes.

Les recommandations des sociétés européennes, notamment celles de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et de la Société Européenne d'Hypertension (ESH), fournissent des objectifs de pression artérielle (PA) < 130/80 chez les patients à haut risque cardiovasculaire.

Une incertitude persiste quant à savoir si abaisser la pression artérielle systolique (PAS) à moins de 120 mm Hg serait plus intéressante, en particulier chez les patients diabétiques et ceux ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC).

Une très large étude en Chine

Les résultats d’un essai contrôlé randomisé, ouvert, avec résultats en aveugle, mené en Chine sur des patients à haut risque cardiovasculaire, ont été publiés dans The Lancet. Les patients ont été randomisé entre un groupe traitement intensif ciblant une PAS de moins de 120 mm Hg ou un groupe traitement standard ciblant moins de 140 mm Hg. Le critère principal de jugement était un composite d'infarctus du myocarde, de revascularisation, d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, d'AVC ou de décès d'origine cardiovasculaire, évalué selon le principe de l'intention de traiter.

Dans une population de 11 255 patients à haut risque cardiovasculaire (dont 4 359 diabétiques et 3 022 avec antécédents d'AVC) ont été assignés au groupe traitement intensif (n=5624) ou au groupe traitement standard (n=5631). Leur âge moyen était de 64,6 ans (SD 7,1).

Une réduction significative des évènements cardiovasculaires

La PAS moyenne durant le suivi (à l'exception des trois premiers mois de titration) était de 119,1 mm Hg (SD 11,1) dans le groupe de traitement intensif et de 134,8 mm Hg (SD 10,5) dans le groupe de traitement standard. Pendant une médiane de 3,4 ans de suivi, le critère principal de jugement est survenu chez 547 (9,7%) participants du groupe de traitement intensif et chez 623 (11,1%) du groupe de traitement standard (HR 0,88, 95% CI 0,78-0,99 ; p=0,028). Il n'y a pas d'hétérogénéité des effets du traitement selon le statut diabétique, la durée du diabète ou les antécédents d'AVC.

Les événements indésirables graves à type de syncope ont été plus fréquents dans le groupe de traitement intensif (24 [0,4%] des 5624) que dans le groupe de traitement standard (8 [0,1%] des 5631 ; HR 3,00, 95% CI 1,35-6,68). Il n'y a pas eu de différence significative entre les groupes en termes d'événements indésirables graves d'hypotension, d'anomalie électrolytique, de chute avec blessure ou d'insuffisance rénale aiguë.

En pratique

Chez les patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire, indépendamment du statut diabétique ou des antécédents d'AVC, la stratégie de traitement visant une PAS de moins de 120 mm Hg, comparée à une cible de moins de 140 mm Hg, permet de prévenir les événements vasculaires majeurs, avec un risque de syncope mineur.

Ces résultats suggèrent que pour les patients à haut risque, un contrôle plus strict de la pression artérielle pourrait offrir des bénéfices significatifs en termes de réduction des événements cardiovasculaires. Cependant, il est crucial de surveiller attentivement les effets indésirables potentiels, notamment les syncopes, et d'ajuster le traitement en conséquence pour chaque patient.