Angiœdème héréditaire : deux avancées dans la prise en charge

Deux nouvelles études améliorent le contrôle de l’angiœdème héréditaire et la vie des patients se rapproche de la norme

L'angiœdème héréditaire (AOH) est une maladie rare caractérisée par des épisodes récidivants de gonflement des muqueuses. Cette pathologie est généralement due à des mutations autosomiques dominantes dans le gène SERPING1, codant pour l'inhibiteur de C1. On distingue deux types principaux d'AEH : le type 1, causé par un déficit de l'inhibiteur de C1, et le type 2, lié à un dysfonctionnement de cet inhibiteur.

L'absence ou le dysfonctionnement de l'inhibiteur de C1 entraîne une élévation des niveaux de bradykinine, qui, en se liant aux récepteurs B2 de la bradykinine, provoque une augmentation de la perméabilité vasculaire, à l’origine de l'angiœdème. Les épisodes peuvent être déclenchés par des interventions chirurgicales, des traumatismes, le stress ou les menstruations, la complication la plus redoutée étant l'œdème laryngé, qui expose à un risque d'asphyxie fatale.

Évolution des traitements de l’angioœdème héréditaire

La gestion d’un déficit en inhibiteur de C1 repose sur la prophylaxie et le traitement des crises aiguës. Parmi les traitements prophylactiques disponibles récemment, on trouve l'inhibiteur de C1 purifié, administré par voie sous-cutanée ou intraveineuse. Le garadacimab, un anticorps monoclonal inhibant le facteur XIIa, s'est montré efficace en prophylaxie sans risque accru de saignement. Les accès aigus d'AOH sont traités par l'icatibant (un inhibiteur des récepteurs B2 de la bradykinine, administré par voie sous-cutanée), un inhibiteur de C1 (humain ou recombinant, administré par voie intraveineuse) et l'ecallantide (un inhibiteur de la kallikréine, administré par voie sous-cutanée). L'ecallantide peut cependant induire une anaphylaxie, nécessitant une supervision médicale étroite.

L'inhibition de la kallikréine, un acteur clé dans la production de bradykinine, est une stratégie efficace pour traiter ou prévenir les attaques d'AOH. Cela peut être réalisé au niveau génomique par thérapie génique, au niveau transcriptionnel par un oligonucléotide antisens (donidalorsen), ou au niveau protéique par des médicaments tels que le lanadelumab (un anticorps monoclonal contre la kallikréine) ou le berotralstat (un inhibiteur de la kallikréine administré par voie orale), tous utilisés en prophylaxie.

De nouvelles perspectives

Deux essais récents ont apporté de nouvelles perspectives dans la prise en charge de l'AOH. L'essai OASIS-HAE, une étude de phase 3 randomisée et contrôlée par placebo, a évalué le donidalorsen en prophylaxie pour les types 1 et 2 d'AOH. Les résultats montrent une réduction significative de la fréquence et de la gravité des crises dans le groupe donidalorsen par rapport au groupe placebo.

L'essai KONFIDENT a étudié un nouveau traitement oral à la demande, le sebetralstat, pour les crises aiguës d'AOH. Les doses de 300 mg et 600 mg de sebetralstat permettent une résolution plus rapide des symptômes et une réduction de la sévérité des crises par rapport au placebo.

Un changement de paradigme

D’après un éditorial associé, l'introduction d’un traitement oral à la demande est une avancée majeure, surtout pour les adolescents, car l'angiœdème héréditaire tend à s'aggraver durant l'adolescence, où le suivi du traitement est moins bon, perturbant le développement social et éducatif.

Les essais ont montré que sebetralstat et donidalorsen peuvent être administrés en toute sécurité et efficacement sous la direction du patient, réduisant ainsi la charge sur les services médicaux pour les conditions aiguës.

Les objectifs de la prise en charge de l'angiœdème héréditaire ont évolué, passant de la préservation de la vie et du soulagement de la douleur à un contrôle de la maladie et une normalisation de la vie des patients. Avec l'introduction de nouvelles options prophylactiques et de traitements oraux à la demande, les traitements de l'angiœdème héréditaire sont désormais plus proches de ces objectifs ambitieux.