Fractures instables de la cheville : l’appui peut être repris plus tôt après chirurgie

Après chirurgie pour fracture instable de cheville, une mise en charge précoce (2 semaines) serait cliniquement non inférieure et très probablement économiquement rentable par rapport à une mise en décharge classique de 6 semaines.

Les stratégies de rééducation après une chirurgie de fracture de la cheville varient considérablement. Certains patients sont autorisés à marcher sur leur cheville opérée dès deux semaines après l’intervention, tandis que d'autres doivent éviter de poser le pied au sol pendant six semaines, en utilisant des dispositifs tels que des béquilles.

Cette disparité résulte d'un manque de preuves claires et de divergences d'opinions parmi les chirurgiens quant à l'approche optimale. Certains affirment qu'un appui précoce pourrait entraîner une perte d'alignement osseux, des problèmes de cicatrisation et la nécessité d'opérations supplémentaires. D'autres suggèrent qu'une stratégie d'appui précoce réduit le risque de thrombose veineuse, la fonte musculaire, et pourrait améliorer les résultats fonctionnels.

Faible niveau de preuve dans la littérature

En 2012, une revue Cochrane avait conclu que les preuves disponibles étaient insuffisantes pour orienter les conseils sur le délai avant reprise de l’appui après une fracture de la cheville traitée chirurgicalement.

Pour actualiser cette revue, les bases de données MEDLINE, Embase et le Cochrane Central Register of Controlled Trials ont été explorées pour des études publiées entre le 1er janvier 2011 et le 23 mars 2023, en utilisant les termes « fracture de la cheville », « appui » et « chirurgie ». Quatre essais supplémentaires favorisant l'appui précoce ont été identifiés, mais leur taille réduite et leur faible représentativité ne permettaient pas de modifier la pratique clinique. En 2017, une évaluation multicentrique prospective au Royaume-Uni a révélé que 21% des patients étaient recommandés une stratégie d'appui précoce après une chirurgie de fracture de la cheville.

Une étude randomisée pragmatique

Une étude récente, pragmatique et multicentrique, intitulée WAX, et publiée dans The Lancet, a inclus 561 participants (âgés de 18 ans et plus) ayant eu une chirurgie pour une fracture instable de la cheville dans 23 hôpitaux du National Health Service (NHS) au Royaume-Uni. Les patients ont été randomisés entre une stratégie de rééducation avec appui retardé (6 semaines ; n=280) ou précoce (2 semaines ; n=281). Les patients traités avec un clou de l'arrière-pied, ceux sans sensation protectrice de la cheville (par exemple, neuropathie périphérique), incapables de consentir ou d'adhérer aux procédures du procès ont été exclus. Ni les participants ni les cliniciens n’étaient masqués quant au traitement. Le principal critère de jugement était la fonction de la cheville mesurée par le score Olerud et Molander (OMAS) quatre mois après la randomisation. La marge de non-infériorité pré-spécifiée pour l'OMAS était de -6 points et les tests de supériorité ont été inclus en cas de non-infériorité.

La reprise de l’appui peut se faire à 2 semaines

L'essai WAX montre que la stratégie d'appui précoce n’est pas inférieure en termes de fonction de la cheville par rapport à la stratégie d'appui retardé, mesurée par le score OMAS. À quatre mois après la randomisation, le score OMAS moyen est de 65,9 dans le groupe appui précoce et de 61,2 dans le groupe appui retardé, avec une différence moyenne ajustée de 4,47 (IC à 95 % 0,58 à 8,37, p=0,024). Les taux de complications sont similaires entre les deux approches : 46 (16 %) participants du groupe appui précoce et 39 (14 %) du groupe appui retardé ont eu une ou plusieurs complications (odds ratio ajusté 1,18, IC à 95 % 0,80 à 1,75, p=0,40).

Une évaluation économique de la santé a indiqué qu'une stratégie d'appui précoce est très probablement rentable. Les coûts moyens pour le NHS et les services sociaux sont de 725 £ dans le groupe appui précoce et de 785 £ dans le groupe appui retardé (différence moyenne -60 £ [IC à 95 % -342 à 232]). La probabilité que l'appui précoce soit rentable dépassait 80 %.

En conclusion

Les résultats de l'essai WAX peuvent désormais servir de référence précieuse pour les patients et les professionnels de santé afin de déterminer la stratégie de rééducation la plus appropriée après une chirurgie de fracture de la cheville. Les décideurs politiques devraient également prendre en compte l'évaluation économique de la santé, suggérant qu'une stratégie d'appui précoce est non seulement cliniquement efficace, mais aussi très probablement rentable.