STEMI : poursuivre l'anticoagulation après l'angioplastie ?

La prolongation de l'anticoagulation après une intervention coronarienne percutanée primaire pour un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST n’est pas délétère pour le patient mais n’apporte aucun bénéfice.

Les recommandations actuelles, en cas d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI ou IDM ST+), préconisent un traitement anticoagulant lors d’une intervention coronarienne percutanée primaire (ICP). Mais faut-il maintenir cette anticoagulation en post-opératoire ?

L’étude RIGHT, multicentrique, randomisée, en double aveugle et contrôlée versus placebo, a donc évalué la nécessité de la prolongation de cette anticoagulation après l’intervention. Conçue par le Pr Shaoping Nie et le Dr Yan Yan, en collaboration avec le directeur scientifique, le Pr Gilles Montalescot, cette étude a permis d'évaluer la supériorité du maintien de l'anticoagulation en post-opératoire par rapport à son absence.

Une étude multicentrique, randomisée et en double aveugle

Ce sont 2989 patients ayant présenté un STEMI et bénéficiant d’une IPC qui ont été recrutés dans 53 sites de cardiologie interventionnelles en Chine. Ils ont été randomisés, entre la 10 janvier 2019 et le 18 septembre 2021, dans un rapport 1:1. Les patients recevaient, pendant au moins 48 heures après l’intervention, soit un anticoagulant, soit un placebo (groupe contrôle).

L’anticoagulant utilisé était l’héparine non fractionnée (HNF) par voie intraveineuse ou l'énoxaparine par voie sous-cutanée ou la bivalirudine par voie intraveineuse (même médicament et même régime dans chaque centre).

Le critère principal d'efficacité est l'ensemble des décès toutes causes confondues, des infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux non mortels, des thromboses de stent (définitives) ou des revascularisations urgentes (tout vaisseau) à 30 jours. Le principal critère d'évaluation de la sécurité est l'hémorragie majeure (Classification BARC 3-5) à 30 jours.

Pas d’effet préjudiciable mais pas de supériorité

Le critère principal d'efficacité est survenu chez 37 patients (2,5 %) dans les groupes maintien de l’anticoagulation et celui placebo. L'incidence des saignements de 3 à 5 du Bleeding Academic Research Consortium (BARC) n'était pas différente entre le groupe prolongation post-opératoire et le groupe placebo (8 [0,5 %] contre 11 [0,7 %] patients).

Cette étude montre que l’anticoagulation systématique post-intervention coronarienne percutanée primaire est sûre mais n'a pas réduit les événements ischémiques à 30 jours.